索賠申請書范文合集（精選5篇）

索賠申請書范文合集 篇1

　　中國人民財產保險股份有限公司：

　　茲有我院住院患者李全三，男，45歲。因右小腿砸傷，當時診斷：右脛骨下1/3粉碎性骨折。于20xx年11月6日在我院做骨折切開復位鋼板內固定術。術后一年拆除內固定鋼板，患者行走后出現右小腿骨折處疼痛、腫脹，經x線檢查發現右脛骨發生二次骨折。于20xx年12月7日再次住院行右小腿夾板外固定，右小腿免負重，應用促進骨折愈合藥物及改善局部血液循環類藥物等治療，于20xx年5月31骨折愈合出院。用人單位凌源鋼達集團公司認為二次骨折與內固定鋼板拆除過早有關，屬醫院方醫療失誤。要求負擔20xx年12月7日至20xx年5月31日住院期間的醫療費（15194.22元）。凌源鋼城中心醫院已在中國人民財產保險股份有限公司參加《醫療責任保險》，特此申請索賠，索賠金額壹萬伍仟壹百玖拾肆元貳角貳分整。￥：15194.2元。

　　此致

　　敬禮!

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

索賠申請書范文合集 篇2

　　賠償請求人：楊偉，住韶關市湞江南路94號602房。

　　被請求賠償義務機關：廣東省韶關市湞江區人民法院，韶關市啟明路。

　　賠償請求人楊偉因與廣州宏偉工程機械有限公司租賃合同糾紛一案，由于韶關市湞江區人民法院在二審期間（20xx年6月16日）向廣州市中級人民法院出具了一份該法院同意宏偉機械公司關于租賃處分本人屬于所有的攤鋪機的證明（主要內容為：1、同意本人被湞江區法院查封的攤鋪機繼續由宏偉公司租賃，設備閑置期間不計算租金；2、租金由湞江區法院直接收取保全直到達到保全金額為止（本人與譚湘龍租賃合同糾紛一案，譚湘龍向法院申請的保全金額）；3、設備的維修保養費由宏偉公司負責直至法院拍賣或變賣為止。）及將宏偉公司交給湞江區法院的部分租金（32500元）退回給該公司，致使廣州市中級人民法院誤認為宏偉機械公司已付清其應付給本人的所有租金，結果判決駁回本人要求宏偉公司支付剩余租金的訴訟請求，因此，本人請求韶關市湞江區人民法院賠償因本人該法院的失誤而導致損失的租金8545500元及訴訟費27235元，共計8572735元。

　　事實與理由：

　　本人與廣州市宏偉工程機械有限公司于20xx年8月9日簽定機械租賃合同，約定宏偉機械公司租用本人的攤鋪機一臺，租金為每月75000元，該租賃合同為雙方的真實意思表示，內容不違反法律、法規的禁止性規定，為合法有效的合同。宏偉公司就應按合同約定支付租金，現該公司未按時交納租金，已構成違約，本人要求該公司支付所欠租金合法合理，應該得到支持。具體理由如下：

　　1、《機械租賃合同》并未約定具體的租賃期間，依法應視為不定期租賃，《合同法》規定不定期租賃合同雙方均有權隨時提出終止合同，合同自終止通知到達被通知方時發生終止效力。自租賃合同簽定后直到宏偉公司將攤鋪機移交到湞江區法院為止，該公司從未向本人提出過要終止合同，因此，租金的計算時間應自宏偉公司拉走設備的次日（20xx年8月30日）起至其將設備移交給湞江區人民法院時（20xx年10月20日）止，共13個月零20日。現本人只主張13個月的租金，也符合宏偉公司主張的租金應從設備調試完畢后計算（20xx年9月8日開始計算）的要求，因此本人的請求也是合理公道的。

　　2、根據《民事訴訟法》和《最高人民法院法關于人民法院民事執行中查封、扣押、凍結財產的規定》的相關規定，以及本案的實際情況，湞江區人民法院的查封并未影響到宏偉公司對設備的使用，而且《機械租賃合同》中未約定設備閑置期間，承租人可以不給付租金，因此宏偉公司主張的在設備閑置期間不承擔支付租金的義務是沒有依據的。

　　3、《民事訴訟法》僅規定“在被執行人未按執行通知履行法律文書確定的義務時，人民法院有權查封、扣押、凍結、拍賣、變賣被執行人應當履行義務部分的財產”，未有規定法院有權進行包括就被查封財產訂立租賃協議在內的任何處分被查封財產的權限，因此，湞江區人民法院對宏偉有限公司在20xx年10月24日提出的租賃請示函作出的同意的意思表示屬于無權（或越權）處分行為，應視為無效，而由于湞江區人民法院該行為導致的本人無法向宏偉公司追討的設備租金應該由湞江區人民法院負責賠償。

　　綜上所述，希望韶關市湞江區人民法院賠償委員會能對本案重新審查，還本人一個公道。

　　此致

　　韶關市湞江區人民法院賠償委員會

　　附：有關法律文書及證明材料

　　賠償請求人（簽名或單章）：

　　XX年XX月XX日

索賠申請書范文合集 篇3

　　保險理賠申請書格式

　　一般來說，公司等的醫療保險理賠申請，應該有專門的表格文件，找他們索取后填寫即可。如果回復說沒有需要自己寫，可參考如下格式。

　　理賠申請書的大致格式參考如下：

　　1、申請標題;

　　2、正文：當事人概況。病原情況;

　　3、住院地點、時間、開支狀況等;

　　4、提出要求;

　　5、落款（供參考）。

　　保險理賠申請書范文

　　1）如果出險人未滿十八歲（未成年人），那么申請人必須填其監護人;（提供其監護人四大銀行存折復印件）;

　　2）如果出險人年滿十八歲（即成年人），那么申請人必須填本人;（提供本人四大銀行存折復印件）;

　　第二項填出險人資料和出險的時間、地點、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）

　　第三項填保險單資料

　　第四項用文字說明出險經過及結果。（如：某年某月某日，在某地，因騎單車轉彎時碰到路基摔倒，導至右手骨折，到某醫院治療。現已痊愈。）

　　第五項申請人簽名

　　保險公司 ：

　　我叫，年齡X歲，所在學校 。20xx年X月 X日 X時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費X元，因我辦理貴司保險 ，（保險單號，保險名 ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 。

　　此致

　　敬禮

　　申請人

　　XX年XX月XX日

索賠申請書范文合集 篇4

　　由____投資，由______代理的`______工程于__年__月__日地網上公開招標，我公司按招標文件要求投標并中標。

　　從招標之日起，我公司按程序已繳了保證金28萬元。中標公示后，按中標30日內，我公司多次催貴方簽訂施工合同，超過中標通知書規定時效內，貴方未履行與本公司簽訂施工合同的責任和義務，也未在時效內提出合理理由和及時返還我方保證金，因此貴方違返了大連市建設工程項目招投標相應規定，因此對我公司造成以下損失：

　　1、購買招標文件500元；

　　2、按程序做投標文件及費用30000元；

　　4、投標保證金28萬元利息；

　　5、做工程預備金300萬的利息；

　　6、班子成員費用（因工期為300天，班內所有管理人員均為年工資）。

　　項目經理：15萬元

　　技術負責人：12萬元

　　施工員：12萬元

　　帶工：10萬

　　放線員：8萬

　　安全員：6萬元

　　質檢員：6萬元

　　檔案員：5萬元

　　材料員：4.5萬元

　　（1）機械設備費用（包括塔吊、卷楊機、攪拌機、圍彎機、切斷機等）已簽定購買合同，交付定金20萬元，違約扣除50%。

　　（2）鋼材已簽定購買合同，交付定金40萬元，違約扣除50%

　　（3）腳手架已簽定購買合同，交付定金10萬元，違約扣除50%。

　　（4）模板已簽定購買合同，交付定金30萬元，違約扣除50%。

　　總計：____元

　　以上情況屬實，請貴方審核。

　　集于以上原因，我公司經過認真考慮審請貴方將______工程繼續由我公司承包施工，若貴方不能將此工程交由我分司承包施工，請貴方對我公司就該工程前期準備所花費的費用給于補嘗。

　　賠償請求人：______

　　委托代理人：______

　　____年____月____日

索賠申請書范文合集 篇5

　　賠償請求人：李

　　賠償義務機關：河北省晉州市人民法院 法定代表人 潘

　　請求事項：

　　一 依法撤銷河北省石家莊市中級人民法院賠償委員會（20xx）石法委賠字第00001號決定書；

　　二 晉州市法院潘友海的代理人張宏生，在庭審中，已對本市電視臺向社會公開宣傳確認無異，石家莊市法院賠償委員會，確在（20xx）石法委賠字第00001號決定書中作出“賠償請求人李振剛提出名譽精神損害、限制人身自由，以及交通費、誤工費無事實根據和法律依據，依法不予賠償。”的結論，是對下級院超越職權侵害他人名譽行為的極端袒護，是對自身利益適用法律的嚴重傾斜，是特別嚴重的司法錯誤。請求貴院公開聽證審理，依法作出晉州市法院，對造成賠償請求人李振剛的`各項損害后果，折合人民幣共計523320.99元，應當給予國家賠償的決定。

　　河北省高級人民法院賠償委員會

　　事實根據與理由：

　　石家莊市法院，20xx年12月28日立案審理，20xx年3月19日，送達（20xx）石法委賠字第00001號賠償委員會決定書。

　　開庭審理，是在錢仁冬的辦公室（東樓302）進行，并由他一人主持，基于晉州市法院（趙永定主辦）主動向本市電視臺提供新聞材料，致使賠償請求人李振剛的名譽權受到侵害之情節：

　　錢仁冬問：賠償義務機關，對電視臺向社會公開宣傳的事實，有無異議？

　　賠償義務機關代理人張宏生答：無異議；

　　錢問：對訴求的賠償數額，有無異議？

　　張答：電視臺的宣傳后果，與法院無關，賠償數額，他要50萬，您全判給他，我沒異議。您不判給他，我也沒意見。我還是堅持，我們法院對他實使拘留，沒錯（庭審筆錄未準許復制）。

　　晉州市人民法院，20xx年11月5日，以李振剛“嚴重擾亂法庭秩序”為由，作出（20xx）晉法字第1號拘留決定書，并實使執行。

　　經石家莊市法院復議，20xx年11月5日，向李振剛送達（20xx）石立民終字第00339號復議決定書，結論為：撤銷河北省晉州市人民法院20xx年11月5日（20xx）晉法字第1號拘留決定書。

　　依據【最高人民法院關于執行《中華人民共和國國家賠償法》幾個問題的解釋 1996年5月6日 法釋（1996）15號】第二條“依照賠償法第三十一條的規定，人民法院在民事訴訟、行政訴訟過程中，違法采取對妨害訴訟的強制措施、保全措施或者對判決、裁定及其他生效法律文書執行錯誤，造成損害，具有下列情形之一的，適用刑事賠償程序予以賠償：（一）錯誤實施拘留、罰款的；”《中華人民共和國國家賠償法》第三十一條“賠償請求人要求賠償的程序，適用本法刑事賠償程序的規定。”第二十條第四款“賠償程序適用本法第十條、第十一條、第十二條的規定。”第十一條“賠償請求人根據受到的不同侵害，可以同時提出數項賠償要求。”之規定，特向貴院提出申請，請求：

　　一 依法撤銷河北省石家莊市中級人民法院賠償委員會（20xx）石法委賠字第00001號決定書；

　　二 對晉州市人民法院侵害李振剛人身權、名譽權、及由侵權行為直接造成的各項損害后果，依《中華人民共和國國家賠償法》，作出給予國家賠償的決定；

　　（一）事實拘留

　　（1）拘留15天X111.99元/08年國家職工平均日工資=1679.85元

　　（2）拘留期間，拘留所伙食費300元

　　（二）晉州市人民法院，20xx年11月7日，由趙永定負責主辦，帶有法警、采訪人到本市拘留所，進行訊問李振剛，及采訪后，主動向本市電視臺提供新聞材料，致使李振剛被電視臺，在《晉州新聞》欄目中，以其三個兒子李X（未成年）、李X（未成年）、李被法院判決犯故意傷害罪、盜竊罪不服，在晉州市法院鬧事兒，被法院依法實施拘留為題，向社會滾動播出。經石市中院復議，對晉州市院的職權行為和法律文書，作出公開糾正。而晉州市法院，拒不向電視臺提出播放被糾正的法律文書和更正其報道失實的行為，電視臺又不向賠償請求人作出播放證明造成的：

　　（1）李振剛個人名譽侵害300000元

　　（2）家庭名譽侵害150000元

　　（3）李振剛及家庭成員精神損失50000元

　　法律依據：【最高人民法院關于審理名譽侵權案件若干問題的解釋 法釋（1998）26號】

　　六問：新聞單位報道國家機關的公開的文書和職權行為引起的名譽糾紛，是否認定為構成侵權？

　　答：新聞單位根據國家機關依職權作出的公開文書和實施的公開的職權行為作的報道，其報道客觀準確的，不應當認定為侵害他人名譽權；其報道失誤，或者前述文書和職權行為已公開糾正而拒絕更正報道的，應當認定為侵害他人名譽權；

　　七問：因提供新聞材料引起的名譽侵權糾紛，如何認定是否構成侵權？

　　答：因提供新聞材料引起的名譽糾紛，認定是否構成侵權，應區分一下兩種情況：（一）主動提供新聞線索，致使他人名譽受到侵害的，應當認定侵害他人名譽權；

　　（三）申請復議及申請國家賠償期間，晉州市院又造成：

　　（1）20xx年3月13日，王占世代表晉州市法院，吳英正代表晉州市檢察院，牛偉代表晉州市公安局，紀朝強代表晉州鎮，參與四機關聯合在晉州鎮政府院內，限制李振剛人身自由的后果7天X111.99元=783.93元

　　（2）20xx年7月10日至9月20日，因涉及法院上訪，又在晉州鎮院內實使限制李振剛人身自由的后果73天X111.99元=8175.27元

　　（3）20xx年8月21日至10月10日，因涉及法院上訪，又在晉州鎮院內實使限制李振剛人身自由的后果51天X111.99元=5711.49元

　　（4）交通費 以車票為證共511元

　　（5）誤工費 天數以車票+提起復議、國家賠償、取生效結論共55天X11199元＝6159。45元

　　共計523320.99元 大寫伍拾貳萬叁仟叁佰貳拾元零玖角玖分整

　　附：車票復印件4頁，晉州鎮全天24小時嚴盯死守證據1頁，晉州市委矛盾隱患包案領導及主管責任人分工證據1頁，晉州市法院2008年信訪隱患一覽表1頁。

　　此致

　　河北省高級人民法院賠償委員會

　　賠償請求人：李振剛

　　**年**月**日筆跡鑒定申請書調薪申請書