醫(yī)療委托書 委托人在行使（精選5篇）

醫(yī)療委托書 委托人在行使 篇1

　　委托人：

　　受托人：

　　本人于____________________________________________________________________

　　(1)代為了解自己的病情；

　　（2）代為行使住院期間的知情同意和選擇權(quán)，并辦理相應(yīng)的簽字手續(xù)。包括以下內(nèi)容：

　　1、麻醉、手術(shù)、有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；

　　2、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查；

　　3、超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍使用特定藥物或者采取特定醫(yī)療措施的'；

　　4、當(dāng)我因病需要輸注血液和血液制品時(shí)；

　　5、我暫時(shí)沒(méi)有知情同意的能力，但病情危急需要緊急治療。

　　6、其他醫(yī)療活動(dòng)

　　委托人（簽署）（簽署）：_____

　　受托人（蓋章）：_____

　　________________________________________

醫(yī)療委托書 委托人在行使 篇2

　　委托人：

　　受托人：

　　由于本人工作繁忙，無(wú)法親自辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移相關(guān)手續(xù)，特委托__________________________________________________________

　　委托期限：從簽字之日起至___________________________________

　　委托人承諾提供以下信息：

　　姓名：

　　性別：

　　聯(lián)系電話：

　　身份證號(hào)：

　　戶籍地址(詳細(xì)地址)：

　　委托人（簽署）（簽署）：_____

　　受托人（蓋章）：_____

　　________________________________________

醫(yī)療委托書 委托人在行使 篇3

　　委托人：

　　受托人：

　　委托人于 年 月 日，因 (主訴)住自貢恒博醫(yī)院 科 床住院號(hào) 。 現(xiàn)委托 代表我行使知情權(quán)、同意權(quán)和選擇權(quán)，涉及疾病、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)院實(shí)施保護(hù)措施等。作為我的全權(quán)代理人，我有權(quán)進(jìn)行以下事項(xiàng):

　　1、了解自己的病情，對(duì)自己的`檢查、治療方案做出選擇；

　　2、病情變化需要搶救時(shí)；

　　3、使用自費(fèi)藥物或者貴重藥物時(shí)；

　　5、需要對(duì)身體進(jìn)行特殊檢查、操作；

　　6、當(dāng)需要輸注血液和血液制品時(shí)；

　　7、在制定和決定手術(shù)方案時(shí)，需要手術(shù)治療；

　　8、當(dāng)在搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外時(shí)，需要改變預(yù)定的手術(shù)方式和手術(shù)方案，緊急輸血，切除器官或大組織，接扎重要血管；

　　9、需要手術(shù)治療和診療。其他情況。

　　委托人作出的上述決定等同于委托人的意見(jiàn)，由委托人承擔(dān)全部法律責(zé)任，免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的任何責(zé)任。

　　委托人（簽署）（簽署）：_____

　　受托人（蓋章）：_____

　　________________________________________

醫(yī)療委托書 委托人在行使 篇4

　　委托人：

　　受托人：

　　本授權(quán)聲明注冊(cè)于____________________________________ _____ (身份證號(hào)_____ )，為本公司的合法代理人，負(fù)責(zé)在_____的醫(yī)療器械及試劑銷售工作，簽訂醫(yī)療器械和試劑交易確認(rèn)合同、執(zhí)行和完成合同、售后服務(wù)等工作，并以企業(yè)名義處理所有相關(guān)事務(wù)。

　　授權(quán)期為：________年 1月 1 日至 ______年 12 月 31 日 特此聲明。

　　委托人（簽署）（簽署）：_____

　　受托人（蓋章）：_____

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醫(yī)療委托書 委托人在行使 篇5

　　委托人：

　　受托人：

　　本人__________________________________________________20_________________________________________________________________________________________________________________

　　鑒于該婦女仍處于哺乳期，不能親自到深圳相關(guān)部門和工作機(jī)構(gòu)辦理生育醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷相關(guān)事宜，現(xiàn)全權(quán)委托___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

　　委托人（簽署）（簽署）：_____

　　受托人（蓋章）：_____

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