手術(shù)免責協(xié)議書范本（精選3篇）
手術(shù)免責協(xié)議書范本 篇1
姓名： 性別： 年齡：
電話： 住址：
手術(shù)名稱： 日期：
�。ㄒ唬┯捎诟魅藢徝烙^的不同，醫(yī)師雖盡了最大努力，仍會不能滿足各自的要求，也可能出現(xiàn)不理想及并發(fā)癥，有時需要再次手術(shù)修整，患者應(yīng)理解與認可。
�。ǘ┗颊呤苄g(shù)部位的腫脹恢復(fù)期，輕者1-3個月，重者半年以上。同樣，受術(shù)部位的瘢痕的增生與恢復(fù)也需要3個月或半年以上。在此期間手術(shù)效果無可比性。
�。ㄈ┚癞惓�、瘢痕體質(zhì)等患者不宜手術(shù)，隱瞞病史而由此出現(xiàn)異常，術(shù)者概不負責。
�。ㄋ模┟廊菔中g(shù)中應(yīng)用的硅橡膠等組織代用品可能會出現(xiàn)排異反應(yīng)，該情況醫(yī)師與患者難以預(yù)測，是患者本人體質(zhì)差異所致，與手術(shù)無關(guān)，患者應(yīng)及時就醫(yī)，不能以此無故糾纏。
（五）美容手術(shù)前后必須照像存檔，醫(yī)師有權(quán)做手術(shù)交流及資料刊用。
（六）該項手術(shù)的特殊說明：（寫明該手術(shù)可能發(fā)生的.一切并發(fā)癥）
�。ㄆ撸┥鲜鲋T項條款及該手術(shù)的特殊說明，患者本人（包括家屬）已仔細研究，其危險、及意外并發(fā)癥已詳知并認可，經(jīng)慎重考慮，自愿接受該項手術(shù)并承擔一定風(fēng)險。
患者或家屬簽字：
醫(yī)生簽字：
日期：
手術(shù)免責協(xié)議書范本 篇2
甲方：韓國韓式技術(shù)代表方 （以下簡稱甲方）
乙方： （以下簡稱乙方）
經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商本著平等自愿互惠互利，誠實守信，共同發(fā)展的原則，達成如下合作協(xié)議：
一、雙方共同開展韓國韓式六維提升瘦臉術(shù)，韓式隆鼻術(shù)，韓式雙眼皮，韓式眼袋術(shù)，韓式下頜術(shù)，韓式富貴臉，韓式美眉術(shù)，韓式蘋果肌。
二、甲方為技術(shù)操作實施方，乙方為技術(shù)推廣開發(fā)方。
三、甲方負責對客戶手術(shù)的操作并保證療效及手術(shù)安全。
四、乙方負責技術(shù)的推廣開發(fā)及宣傳，并確保客戶質(zhì)量及收取費用。
五、甲方提供有資質(zhì)的專業(yè)團隊及醫(yī)護人員并保證客戶要求效果正常，在術(shù)后口頭醫(yī)囑出具書面形式的醫(yī)囑及注意事項。
六、乙方為甲方提供相應(yīng)的客戶資源并滿足雙方約定的市場客戶要求。
七、開展項目的收費標準經(jīng)雙方議定如下：
1.韓式六維提升瘦臉術(shù)全面部按六個部位劃分，（頸部、下頜、兩頰、蘋果肌、兩聶、魚尾紋、額頭部）；
2.針對每部位基礎(chǔ)收費10萬元，全面部60萬元；
3.美容院長打板案例每部位3萬元，全面部5萬元。
4.如特殊情況，經(jīng)雙方同意后在不低于8萬元每部位，仍可按雙方50%利潤分配；
5.如客戶對標準收費達不成協(xié)議，低于8萬元，以每0.5萬元為一個單位，乙方自動下調(diào)5%的利潤分配。低于每部位6萬元，甲方有權(quán)利選擇放棄手術(shù)。
八、其他韓式手術(shù)技術(shù)合作收費標準：
1.韓式蘋果肌10萬元； 2.韓式下頜術(shù)10萬元； 3.韓式富貴臉10萬元；
4.韓式隆鼻術(shù)8萬元； 5.韓式雙眼皮3萬元； 6.韓式眼袋術(shù)3萬元；
7.韓式美眉術(shù)3萬元。
九、其他韓式技術(shù)合作利潤分配達到標準受費雙方按50%的利潤分配，如經(jīng)雙方同意在按標準收費的基礎(chǔ)上八折優(yōu)惠操作手術(shù)，也可按各50%的利潤分配方案執(zhí)行，如低于八折收費標準乙方利潤自動下調(diào)5%如收費標準低于標準收費的6.5折，甲方有權(quán)力放棄手術(shù)。
十、其他費用的承擔及分配：
1.甲方自行安排專家團隊到達乙方要求的指定地點及交通費用；
2.乙方負責甲方到達后的各項安排（食宿加返程的交通費用）
十一、收費方式
1. 客戶確定手術(shù)后，乙方應(yīng)向客戶收取標準收費的'50%至30%的手術(shù)預(yù)約金；
2. 收取預(yù)約定金后，如客戶自身原因單方終止手術(shù)約定，收取的預(yù)約定金可作為甲方或乙方因操作項目所造成的損失全額賠償（以票據(jù)票證為據(jù)），余下可返還給客戶。
十二、結(jié)算方式：手術(shù)操作結(jié)束后，乙方在甲方離開前，將甲方應(yīng)得利潤及時結(jié)算支付給乙方，不得以任何理由拖欠。如違約甲方有權(quán)單方面終止合作關(guān)系，并保持相應(yīng)追訴欠款的權(quán)力。
十三、甲乙雙方有責任和義務(wù)對雙方合作的項目及條款預(yù)予保密，不得以任何形式向第三方提供。
十四、如雙方執(zhí)行合同過程中有未盡事宜，雙方應(yīng)及時協(xié)商解決，其達成的條款為本合同的補充組成部分，具有同等法律效力，如協(xié)商未果涉及訴訟，可向當?shù)胤ㄔ哼M行起訴。
十五、本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，簽字之日生效。
甲 方：韓國韓式技術(shù)代表方 乙 方：
甲方簽字： 乙方簽字：
日 期： 日 期：
手術(shù)免責協(xié)議書范本 篇3
人流術(shù)是計劃生育失敗的補救措施之一，由于醫(yī)療工作的復(fù)雜性，仍可能發(fā)生某些難以避免的并發(fā)癥和難以預(yù)料及防范的醫(yī)療意外，例如：
1、吸宮不全;
2、子宮穿孔、出血;
3、空吸、漏吸;
4、宮腔感染、繼發(fā)不孕;
5、人工流產(chǎn)綜合癥;
6、羊水栓塞、氣體栓塞;
7、宮內(nèi)及宮外同時妊娠，吸除宮內(nèi)妊娠，未能發(fā)現(xiàn)宮外妊娠;
8、術(shù)后宮腔粘連、宮頸粘連等;
9、其他意外。
對上述情況，病人及家屬表示理解，并同意手術(shù)，請簽字為證。
受術(shù)者姓名： 病人或家屬(請注明關(guān)系)：
手術(shù)醫(yī)師：
年 月 日