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工傷死亡賠償協議書怎么寫

發布時間:2020-01-10

工傷死亡賠償協議書怎么寫

  甲方:___________________身份證號碼:___________________

  委托代理人:___________________

  乙方:___________________系受害人之___________________身份證號碼:___________________

  丙方:___________________身份證號碼:___________________

  現乙方受受害人供養的全體親屬委托(特別授權)處理 死亡的相關善后事宜。居民身份證號碼:___________________

  于_____________年_____________月_____________日意外受傷,經搶救無效死亡。 于_____________年_____________月_____________日生,供養親屬情況:

  父親:_____________年齡_____________ 職業_____________住址_____________

  母親:  _____________年齡  _____________ 職業_____________  住址_____________

  妻子:_____________年齡  _____________ 職業_____________  住址_____________

  子女:_____________年齡  _____________ 職業_____________  住址_____________

  子女:_____________年齡  _____________ 職業_____________  住址_____________

  為妥善處理 死亡的善后事宜,依據有關法律法規,現甲乙雙方就賠償,雙方在平等協商的基礎上,自愿達成如下協議:

  一、喪葬事宜

  甲、乙雙方共同配合,及時處理死者喪葬事宜。所需救治費用由甲方支付,所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由甲方支付。)

  二、賠償金額:

  甲方向乙方之(所有親屬姓名)支付賠償金貳拾貳萬圓整。除承擔上述費用外,乙方不得再向甲方主張任何費用。

  三、付款期限

  雙方簽字蓋章后,甲方一次性支付乙方現金貳拾貳萬圓整

  四、違約責任:

  1、甲方遲延付款的,乙方有權要求甲方一次性支付余款,并有權要求甲方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

  2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的,應當向對方支付實現債權的費用,包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

  五、見證條款:

  丙方見證雙方全面實際地履行賠償協議

  六、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配,如由此引發爭議,概由乙方負責,與甲方無關。

  七、協議簽訂后,雙方再無其他爭議,任何一方不得反悔。

  八、本協議一式三份,甲乙丙雙方各執一份。

  甲方:(蓋印) 乙方: 丙方:

  委托代理人:

  __________年_______月________日

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