論支氣管哮喘死亡20例臨床分析
對支氣管哮喘的研究近年來取得了很大進展，但哮喘的發病率和死亡率一直居高不下。引起哮喘死亡的原因很多，本文收集了近15年在我院死亡的20例哮喘病例，并配對同期住院哮喘病人20例試加以分析。
1、臨床資料
1.1 一般資料
1983年至1997年因支氣管哮喘發作住本院治療670人，診斷符合1992年廣州全國哮喘會議修訂的哮喘診斷標準，其中重癥哮喘90例，氣管切開10例，死亡20例，死亡病例占住院哮喘病人的2.98%，占重癥哮喘的22.22%，死亡病例中男性9例，女性11例，年齡24～76歲，60歲以上10人。另抽取同期住院哮喘病人20例作為對照組，在年齡、性別、病程等方面與之配對。
哮喘病史及家屬過敏史：死亡組中哮喘自幼年起病者8例，反復發作病史多在20～30年;成年后起病12例，病史最短9個月，最長20年，均有近年發作頻繁，發作時間延長，藥效減弱史。對照組中，幼年起病者中有5例病史中曾有持續緩解期達1～5年，成年后起病者病史最短1年，最長20年。近年發作較頻繁者14例。
現病史：死亡20例中末次住院前發作時間最短6h，最長50天，均在外院或本院門急診治療效差而收入院。本次住院時間最短18h，最長40天，平均10天左右。20例中合并妊娠1例，并發氣胸1例，合并肺部感染11例，肺原性心臟病9例，3例搶救中行氣管切開。死亡原因：猝死1例，24歲男性，尸解診斷為粘液大量栓塞細支氣管，急性全心衰;哮喘持續狀態致呼吸衰竭9例;哮喘合并嚴重肺部感染致呼吸衰竭7例;全心功能衰竭2例;多臟器功能衰竭1例。對照組中住院前發作時間最短5h，最長2周，合并肺部感染10例，肺心病4例，氣管切開2例(詳見表1)。
表1 兩組病人的一般資料
死亡組
(n=20) 對照組
(n=20) p值
男/女 9/11 9/11 ns
平均年齡 54.15 50.55 ns
青霉素過敏史 6 5 ns
家族史 7 5 ns
近一年發作次數≥3次 18 14 ns
既往曾有嚴重發作 17 8 <0.01
去年曾因發作住院 17 15 ns
精神心理因素(包括離婚、未婚、無職業) 7 2 ns
注：ns=not significant
1.2 治 療
死亡20例中9例治療方案欠合理、規則，部分病例皮質激素劑量高低波動較大，增藥減藥無規律;僅6例進行茶堿血藥濃度測定，其中1例死亡后才得到報告為31.16μg/ml，明顯高于正常范圍;5例60歲以下患者24h輸液量≤1500ml(詳見表2)。
表2 兩組病人末次住院治療之不同
死亡組
(n=20) 對照組
(n=20) p值
未使用皮質激素 4 0 ns
皮質激素用量≤氫化
考的松180mg/日 5 1 ns
檢測茶堿血藥濃度例數 6 16 <0.01
24h輸液量≤1500ml
(60歲以下) 5 0 ns
因經濟困難家屬放棄搶救 4 0 ns
有合并癥者 18 14 ns
1.3 患者平時就醫及用藥情況
有些患者或家屬能經常與醫師保持聯系，或在醫師指導下閱讀了解有關知識，或參加類似“哮喘之家”一類的社區活動，治療上與醫師較好配合。我院近15年20歲以下哮喘住院病人無1例死亡，似能從一方面說明與家長的重視有關。從本文兩組病人平時就醫及用藥的大致情況，似也能說明患者對疾病的了解重視和治療上的配合是有益的(見表3)。
表3 兩組患者平時就醫及用藥情況
死亡組
(n=20) 對照組
(n=20) p值
經常咨詢醫師或參加有關社區活動 5 12 <0.05
平時常用藥物
β2受體興奮劑 17 18 ns
茶堿類 18 17 ns
吸入皮質激素
間 歇 0 10 <0.01
長 期 0 6 <0.01
全身應用皮質激素
間 歇 8 13 <0.01
長 期 0 3 <0.01
僅用支氣管擴張劑 12 4 <0.01
2、討論
支氣管哮喘是一全球性的常見病，發病率逐年增長，死亡率亦未見減少，導致哮喘者死亡的因素很多，根據本文兩組病例之對照，似有下列特點：1)大多數死亡患者哮喘病史長，且有近期反復發作控制不良的情況，常有合并癥或嚴重的并發癥如妊娠、氣胸、感染、肺原性心臟病等，這些均可導致心肺功能嚴重受損;2)患者長期用藥，使氣道相應受體對藥物的敏感性降低，這可能是部分患者對搶救用藥不起反應之原因;3)患者或家屬對哮喘的防治和嚴重性認識不足，或因經濟條件限制而不能得到充分的治療。有資料表明約28%的哮喘患者不懂得致死性哮喘的先驅癥狀的重要性，由于使用吸入支氣管擴張劑可使癥狀暫時減輕，約72%的患者就醫時間至少被推遲48h，42%的患者一直到藥物接近用完才到醫院[1];4)精神心理因素也是一重要因素。本文死亡組中有3例無工作，3例未婚，1例離婚，而對照組中類似情況僅2例;5)治療不當也有很大關系。有些患者平喘藥用量不足或過量，缺乏有效的血藥濃度監測，部分患者和醫師對使用激素顧慮太深，或過分相信支氣管解痙劑，而使其不能及時足量應用糖皮質激素，�？芍虏∏榘l展難以控制。也有部分醫務人員對急性窒息性哮喘估計不足，急性窒息性(或致死性)哮喘的特點是突然的，危及生命的發作，在發作間期癥狀輕微，甚至完全正常，這就易造成醫師、患者及家屬的疏忽，增加了致死性發作的危險[2];6)對患者及家屬的有關知識教育不夠。有人調查顯示患者在哮喘發作時的行為與相關知識有明顯關系[3]。