護(hù)理學(xué)大專畢業(yè)論文

　　1臨床資料

　　1.1一般資料

　　本組216例，其中男121例，女95例，年齡17～65(31±5.8)歲;病程1.5～9(4±1.5)年;肛裂位于后正中65例，前正中28例，前后正中83例，后正中、側(cè)位40例;合并哨痔、肛乳頭肥大108例。全部肛裂創(chuàng)面為棱形，底部有潰瘍，深達(dá)肌層。

　　1.2分期

　　ⅰ期：裂口新鮮，邊緣齊無(wú)哨兵痔，肛門無(wú)疼痛，少量便血;ⅱ期：裂口邊緣增厚、變硬，底部有潰瘍伴哨兵痔，便中帶血，或便后滴血，便后肛門疼痛持續(xù)1h之內(nèi);ⅲ期：除有ⅱ期體征之外還有肛乳頭肥大，肛門狹窄，便時(shí)肛門疼痛、便后疼痛持續(xù)1h以上，可伴或不伴出血。本組均為ⅱ、ⅲ期患者。

　　2治療和護(hù)理

　　2.1手術(shù)方法

　　采用長(zhǎng)效止痛麻醉，用2%利多卡因20ml、生理鹽水20ml、亞甲藍(lán)2ml混合液。患者取俯臥臀高位，用二塊寬膠布將肛門拉開，常規(guī)消毒鋪巾，肛門局部麻醉，一般以裂口部見到藍(lán)色為佳。消毒肛管，擴(kuò)肛，檢查肛裂分布情況，以裂口為中心行梭形切口，上至齒線、下至肛緣。將裂口連同哨痔，肛乳頭肥大等合并癥一并切除，左手食指插入肛管，先摸準(zhǔn)括約肌溝，由食指引導(dǎo)，右手持11號(hào)刀片，在創(chuàng)口原位作一縱形切口，切斷內(nèi)括約肌，然后擴(kuò)肛，以肛門完全松弛及引流通暢為度，檢查無(wú)活動(dòng)性出血點(diǎn)，創(chuàng)口不縫合，止血紗布填塞，敷料固定，丁字帶加壓。術(shù)后用痔瘡栓1枚塞肛，早晚各一次，常規(guī)使用3d抗生素，定期復(fù)查。

　　2.2術(shù)后護(hù)理

　　(1)心理護(hù)理：大部分患者因肛裂產(chǎn)生的長(zhǎng)期性疼痛對(duì)預(yù)后缺乏正確認(rèn)識(shí)而擔(dān)憂，因此，應(yīng)向患者介紹肛裂的形成原因，治療方法，并耐心細(xì)致地給予解釋和鼓勵(lì)，以消除其顧慮，增強(qiáng)其信心，從而幫助其積極與醫(yī)護(hù)人員配合。(2)疼痛的護(hù)理：由于肛門部位神經(jīng)豐富，痛覺(jué)敏感，術(shù)后均會(huì)出現(xiàn)不同程度的疼痛，一般疼痛不需要特殊處理，若疼痛比較劇烈可口服止痛片，如系排便引起的疼痛則以軟化大便為主，便前用開塞露助便，必要時(shí)用決明子湯口服，用以助便，從而減輕對(duì)創(chuàng)口的刺激。(3)創(chuàng)口的護(hù)理：指導(dǎo)患者合理休息，少活動(dòng)，避免創(chuàng)口出血和出現(xiàn)肛緣水腫，囑排便時(shí)不宜用力或久蹲，便后用痔痛安坐浴，以促進(jìn)肛門血液和淋巴循環(huán)，緩解括約肌痙攣達(dá)到保護(hù)創(chuàng)面，防止感染和假性愈合，促使創(chuàng)面早日愈合。(4)坐浴護(hù)理：熏洗過(guò)程中要防止?fàn)C傷，控制好水溫和時(shí)間，特別是老年、小孩等體弱患者，熏洗工具最好用瓷質(zhì)痰盂，放到一定的高度，以患者坐著時(shí)舒適為止，嚴(yán)密觀察熏洗過(guò)程中出現(xiàn)的頭暈、胸悶等現(xiàn)象，謹(jǐn)防出現(xiàn)意外。(5)飲食護(hù)理：主要目的是保持大使通暢，既不能出現(xiàn)干硬大便，也不能大便次數(shù)過(guò)多，大便過(guò)硬或次數(shù)過(guò)多均會(huì)刺激創(chuàng)口，引起創(chuàng)口撕裂或感染，囑患者多飲開水，多吃新鮮蔬菜和水果，禁食生冷辛辣、煎炸食物。

　　3結(jié)果

　　3.1療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

　　治愈：術(shù)后患者疼痛、便秘、便血等癥狀消失，創(chuàng)口愈合。好轉(zhuǎn)：術(shù)后疼痛明顯減輕，排便通暢，但仍會(huì)有少量便血及輕微疼痛。創(chuàng)口愈合時(shí)間達(dá)30d以上，無(wú)效：創(chuàng)口長(zhǎng)期不愈，疼痛、便秘、出血無(wú)明顯改善。

　　3.2隨訪結(jié)果

　　本組216例均經(jīng)專訪或電話回訪，隨訪時(shí)間3個(gè)月～2年，其中治愈203例，占94%，顯效11例，占5%，無(wú)效2例，占有1%。無(wú)效2例均經(jīng)第二次手術(shù)后治愈。裂口愈合時(shí)間：53例7d內(nèi)愈合，127例12d內(nèi)愈合，34例20d愈合，2例30d后仍未愈合。

　　4討論

　　肛裂是肛門部常見的疾病之一。原因上分型、分期各執(zhí)已見，發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明了，既有肛管損傷又有感染學(xué)說(shuō)，又有局部缺血，肛管內(nèi)括約肌痙攣等多種不同的學(xué)說(shuō)〔1〕。盡管學(xué)說(shuō)眾多，但最終還是肛管的皮膚全層裂開并形成慢性感染性潰瘍?yōu)橹鳌ＥR床上以周期性的肛門疼痛、便血、便秘為主要特征〔2〕，患者常因疼痛而不敢排便，不排便時(shí)糞便在直腸內(nèi)停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，水分吸干后變成干硬粗壯便，大便時(shí)愈加疼痛，愈痛愈不敢排便，如此惡性循環(huán)，患者每天都生活在痛苦之中，久經(jīng)不愈，又很難用藥物治愈或自行愈合，絕大部分需手術(shù)才能治愈。而手術(shù)方法又很多，迄今為止尚無(wú)一種可靠的通用方法，但切開內(nèi)括約肌能治愈肛裂也已成為不爭(zhēng)的事實(shí)，問(wèn)題是怎樣減少手術(shù)損傷、術(shù)后痛苦少，創(chuàng)面愈合快。

　　作者認(rèn)為，改良手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于：(1)1∶20的亞甲藍(lán)直接加入麻藥中使用，是利用其可逆性末梢神經(jīng)滅活作用，破壞末梢神經(jīng)髓質(zhì)后延長(zhǎng)麻醉時(shí)間達(dá)2周左右〔3〕，實(shí)踐證明該濃度鎮(zhèn)痛效果確實(shí)，燒灼樣劇痛反應(yīng)明顯減輕且不會(huì)導(dǎo)致組織壞死;(2)在原位用刀片切斷內(nèi)括約肌損傷極小，作用肯定，避免了其它部位不必要的損傷，使創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯縮短;(3)術(shù)后用痔痛安坐浴，基本不再需要每天換藥(從理論上來(lái)說(shuō)，術(shù)后換藥是必不可少的，但作者10多年來(lái)的臨床驗(yàn)證，肛裂換藥沒(méi)有多大意義，也從未見過(guò)因不換藥而導(dǎo)致創(chuàng)面感染的病例)，既減輕了患者的痛苦，又節(jié)約了患者來(lái)往醫(yī)院的時(shí)間。