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職工工傷協議書

發布時間:2025-02-21

職工工傷協議書(精選3篇)

職工工傷協議書 篇1

  甲方: 性別: 出生年月: 年 月 日 身份證碼: 家庭住址: 電話:

  乙方: 公司住所地: 法人代表:

  鑒于甲方于 年 月 日在石家莊工地由于違反安全操作規程導致受傷一事,依照國家有關法律及石家莊地方法規等有關規定,雙方對相關的法律法規、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜,甲、乙雙方本著實事求是的精神,平等協商、互諒互讓,依據《工傷保險條例》,達成協議如下:

  一、賠償金額:

  1、甲、乙雙方一致確認,乙方于20__年6月1日前已支付甲方兩次住院醫藥費共計人民幣¥ 元,乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業補助金等部分賠償款¥ 元。

  2、在本協議第一條確認金額的基礎上,甲、乙雙方同意:乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關系之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、后續醫藥費、醫療器具費等相關費用)共計人民幣 元整。 甲方自愿放棄其他請求,雙方從此無涉。

  二、付款期限:

  三、甲、乙雙方一致同意:自本協議簽訂之日起,雙方勞動關系解除。

  四、自協議簽訂之日起,乙方自愿放棄賠償差額權利;

  五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;

  六、本協議簽訂后雙方再無任何糾葛,甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有的仲裁、訴訟的權利。

  七、違約責任:

  1、乙方遲延付款的,甲方有權要求乙方一次性支付余款,并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

  2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的,應當向對方支付實現債權的費用,包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

  八、以上條款雙方均自愿遵守。

  九、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效,本協議一式貳份,雙方各執壹份。

  甲方(負責人)簽字: 日期:

  乙方簽字: 日期:

職工工傷協議書 篇2

  工傷鑒定申請書樣本

  工傷職工姓名:______________;性別:______________年齡:______________歲籍貫:_________________省__________市職業:_________________;身份證件號碼:_________________;家庭住址:_____________

  申請方名稱:_________________(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名)申請方聯系人:______________;申請方聯系電話:_____________工傷職工所在單位是否參加工傷保險:______________用人單位名稱及地址:______________工傷認定時間:_________________年__________月__________日請

  求事項:請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

  事實與理由:申請人是_______________公司職工,于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關系),在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間,在地點發生__________工作事故,致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在__________市__________醫院治療,診斷為__________,現已住院治療__________個月,花費醫藥費__________元。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

  此致

  __________縣(市)勞動和社會保障局

  附:相關證據材料

職工工傷協議書 篇3

  申請人:______________

  職工姓名:______________性別:______________**年齡:______________

  身份證號碼:______________

  用人單位:______________

  職業/工種/工作崗位:______________

  事故時間:______________*年**月**日

  事故地點:______________

  診斷時間:______________*年**月**日

  受傷害部位/職業病名稱:______________

  受傷害經過、醫療救治的基本情況和診斷結論:

  ___________年___________月___________日受理_____________的工傷認定申請后,根據提交的材料調查核實情況如下:______________

  同志受到的事故傷害(或患職業病),符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規定,屬于工傷認定范圍,現予以認定(或視同)為工傷。

  如對本工傷認定決定不服的,可自接到本決定書之日起60日內向_____________申請行政復議,或者向人民法院提起行政訴訟。

  (工傷認定專用章)

  *年**月**日

  注:______________本通知一式四份,社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險經辦機構各留存一份。

  編號:______________

  以上是工傷認定決定書模板,望采納。

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