沒(méi)有財(cái)產(chǎn)沒(méi)有子女的離婚協(xié)議（精選8篇）

沒(méi)有財(cái)產(chǎn)沒(méi)有子女的離婚協(xié)議 篇1

　　沒(méi)有財(cái)產(chǎn)沒(méi)有子女的離婚協(xié)議

　　男方家庭：某某，男，漢族，___年___月___日生，住____________，身份證號(hào)碼：_______________

　　女方家庭：某某，女，漢族，___年___月___日生，住____________，身份證號(hào)碼：_______________

　　男方家庭與女方家庭于___年___月認(rèn)識(shí)，于___年___月___日在_登記結(jié)婚，婚后于___年___月___日生育一女兒，名___，于___ 年___月___日又生育一女兒，___名。因_________致使夫妻感情確已破裂，已無(wú)和好可能，現(xiàn)經(jīng)夫妻雙方自愿協(xié)商達(dá)成一致意見(jiàn)，訂立離婚協(xié)議如下：

　　一、男女雙方自愿離婚。

　　二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費(fèi)及探望權(quán)：

　　兩個(gè)女兒___由男方家庭撫養(yǎng)，隨男方家庭生活，撫養(yǎng)費(fèi)由男方家庭全部負(fù)責(zé)。

　　在不影響孩子學(xué)習(xí)、生活的情況下，女方家庭可隨時(shí)探望男方家庭撫養(yǎng)的孩子。

　　三、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的處理：

　　雙方名下無(wú)存款，無(wú)房屋，無(wú)其他財(cái)產(chǎn)

　　四、債務(wù)的處理：

　　雙方確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間均有債務(wù)，任何一方對(duì)外負(fù)有的債務(wù)，由負(fù)債方自行承擔(dān)。(詳見(jiàn)附表)

　　五、協(xié)議生效時(shí)間的約定：

　　本協(xié)議一式三份，自婚姻登記機(jī)頒發(fā)《離婚證》之日起生效，男、女雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份。

　　六、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭(zhēng)議的，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均可向東昌府區(qū)人民法院起訴。

　　男方家庭：______ 女方家庭：_______

　　___年___月___日 ___年___月___日

沒(méi)有財(cái)產(chǎn)沒(méi)有子女的離婚協(xié)議 篇2

　　女方：_________________,漢族,_______年_______月_______日出生,現(xiàn)�。篲________________,身份證號(hào)：_________________;

　　男方：_________________,漢族,_______年_______月_______日出生,現(xiàn)住：_________________,身份證號(hào)：_________________。

　　我們雙方----年--月--日在__________區(qū)人民政府登記結(jié)婚。婚后生育子女兩名。因雙方性格不合，矛盾不斷加劇，致使夫妻感情徹底破裂，已無(wú)法共同生活，已無(wú)和好可能，經(jīng)雙方協(xié)議達(dá)成離婚意愿，并對(duì)財(cái)產(chǎn)、債務(wù)等事項(xiàng)已達(dá)成一致處理意見(jiàn)：_________________

　　一、男女雙方自愿離婚。

　　二、孩子撫養(yǎng)問(wèn)題處理：_________________

　　(孩子歸誰(shuí)撫養(yǎng)具體協(xié)商)

　　三、無(wú)共同財(cái)產(chǎn)

　　四、債務(wù)的處理：_________________

　　雙方在婚姻關(guān)系存續(xù)期間內(nèi)無(wú)其它共同債權(quán)債務(wù);個(gè)人名下的債權(quán)債務(wù)離婚后由各自享有和承擔(dān)。

　　五、上述協(xié)議事項(xiàng)，雙方保證切實(shí)履行;協(xié)議內(nèi)容如有隱瞞、欺騙、責(zé)任自負(fù)。

　　六、本協(xié)議一式三份，自雙方簽字并經(jīng)婚姻登記機(jī)頒發(fā)《離婚證》之日起生效。男、女雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份。

　　男方簽名：_________________女方簽名：_________________

　　________年____月____日

沒(méi)有財(cái)產(chǎn)沒(méi)有子女的離婚協(xié)議 篇3

　　離婚協(xié)議書(shū)也是分有很多種，下面是fwdq挑選較好的離婚協(xié)議書(shū)沒(méi)有財(cái)產(chǎn)有子女范本，供大家參考閱讀。

　　一、離婚協(xié)議書(shū)沒(méi)有財(cái)產(chǎn)有子女

　　男方：某某，男，漢族，______年____月____日生，住，身份證號(hào)碼：

　　女方：某某，女，漢族，______年____月____日生，住，身份證號(hào)碼：

　　男方與女方于年月認(rèn)識(shí)，于______年____月____日在登記結(jié)婚，婚后于______年____月____日生育一兒子/女兒，名.因致使夫妻感情破裂，已無(wú)和好可能，現(xiàn)經(jīng)夫妻雙方自愿協(xié)商達(dá)成一致意見(jiàn)，訂立離婚協(xié)議如下：

　　一、男女雙方自愿離婚。

　　二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費(fèi)及探望權(quán)：

　　兒子/女兒由女方撫養(yǎng)，隨同女方生活，撫養(yǎng)費(fèi)(含托養(yǎng)費(fèi)、教育費(fèi)、醫(yī)療費(fèi))由男方全部負(fù)責(zé)，男方應(yīng)于______年____月____日前一次性支付元給女方作為女兒的撫養(yǎng)費(fèi)(/男方每月支付撫養(yǎng)費(fèi)元，男方應(yīng)于每月的1-5日前將女兒的撫養(yǎng)費(fèi)交到女方手中或指定的XX銀行帳號(hào)：)。

　　在不影響孩子學(xué)習(xí)、生活的情況下，男方可隨時(shí)探望女方撫養(yǎng)的孩子。(/男方每星期休息日可探望女兒一次或帶女兒外出游玩，但應(yīng)提前通知女方，女方應(yīng)保證男方每周探望的時(shí)間不少于一天。)

　　三、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的處理：

　　⑴存款：雙方名下現(xiàn)有銀行存款共元，雙方各分一半，為元。分配方式：各自名下的存款保持不變，但男方/女方應(yīng)于______年____月____日前一次性支付元給女方/男方。

　　⑵房屋：夫妻共同所有的位于房地產(chǎn)所有權(quán)歸女方所有，房地產(chǎn)權(quán)證的業(yè)主姓名變更的手續(xù)自離婚后一個(gè)月內(nèi)辦理，男方必須協(xié)助女方辦理變更的一切手續(xù)，過(guò)戶(hù)費(fèi)用由女方負(fù)責(zé)。女方應(yīng)于______年____月____日前一次性補(bǔ)償房屋差價(jià)元給男方。

　　⑶其他財(cái)產(chǎn)：婚前雙方各自的財(cái)產(chǎn)歸各自所有，男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有(附清單)。

　　四、債務(wù)的處理：

　　雙方確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒(méi)有發(fā)生任何共同債務(wù)，任何一方如對(duì)外負(fù)有債務(wù)的，由負(fù)債方自行承擔(dān)。(/方于______年____月____日向所借債務(wù)由方自行承擔(dān)……)

　　五、一方隱瞞或轉(zhuǎn)移夫妻共同財(cái)產(chǎn)的責(zé)任：

　　雙方確認(rèn)夫妻共同財(cái)產(chǎn)在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款外，并無(wú)其他財(cái)產(chǎn)，任何一方應(yīng)保證以上所列婚內(nèi)全部共同財(cái)產(chǎn)的真實(shí)性。

　　本協(xié)議書(shū)財(cái)產(chǎn)分割基于上列財(cái)產(chǎn)為基礎(chǔ)。任何一方不得隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移婚內(nèi)共同財(cái)產(chǎn)或婚前財(cái)產(chǎn)。如任何一方有隱瞞、虛報(bào)除上述所列財(cái)產(chǎn)外的財(cái)產(chǎn)，或在簽訂本協(xié)議之前二年內(nèi)有轉(zhuǎn)移、抽逃財(cái)產(chǎn)的，另一方發(fā)現(xiàn)后有權(quán)取得對(duì)方所隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移的財(cái)產(chǎn)的全部份額，并追究其隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)的法律責(zé)任，虛報(bào)、轉(zhuǎn)移、隱瞞方無(wú)權(quán)分割該財(cái)產(chǎn)。

　　六、經(jīng)濟(jì)幫助及精神賠償：

　　因女方生活困難，男方同意一次性支付補(bǔ)償經(jīng)濟(jì)幫助金元給女方。鑒于男方要求離婚的原因，男方應(yīng)一次性補(bǔ)償女方精神損害費(fèi)元。上述男方應(yīng)支付的款項(xiàng)，均應(yīng)于______年____月____日前支付完畢。

　　七、違約責(zé)任的約定：

　　任何一方不按本協(xié)議約定期限履行支付款項(xiàng)義務(wù)的，應(yīng)付違約金元給對(duì)方(/按支付違約金)。

　　八、協(xié)議生效時(shí)間的約定：

　　本協(xié)議一式三份，自婚姻登記機(jī)頒發(fā)《離婚證》之日起生效，男、女雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份。

　　九、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭(zhēng)議的，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均可向X人民法院起訴。

　　男方：女方：

　　簽名：簽名：

　　______年____月____日______年____月____日

　　二、離婚協(xié)議書(shū)沒(méi)有財(cái)產(chǎn)有子女

　　男方：，男，漢族，____年__月__日生，住______，身份證號(hào)碼：

　　女方：，女，漢族，____年__月__日生，住______，身份證號(hào)碼：

　　男方與女方于____年__月認(rèn)識(shí)，于__年__月__日在____登記結(jié)婚，婚后于__年__月__日生育一兒子(或女兒)，名叫______。因____致使夫妻感情破裂，已無(wú)和好可能，現(xiàn)經(jīng)夫妻雙方自愿協(xié)商達(dá)成一致意見(jiàn)，訂立離婚協(xié)議如下：

　　一、男女雙方自愿離婚。

　　二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費(fèi)及探望權(quán)：

　　兒子(或女兒)______由女方撫養(yǎng)，隨同女方生活，撫養(yǎng)費(fèi)(含托養(yǎng)費(fèi)、教育費(fèi)、醫(yī)療費(fèi))由男方全部負(fù)責(zé)，男方應(yīng)于__年__月__日前一次性支付______元給女方作為女兒的撫養(yǎng)費(fèi)(或男方每月支付撫養(yǎng)費(fèi)__元，男方應(yīng)于每月的1～5日前將女兒的撫養(yǎng)費(fèi)交到女方手中或指定的xx銀行帳號(hào)：)。

　　在不影響孩子學(xué)習(xí)、生活的情況下，男方可隨時(shí)探望女方撫養(yǎng)的孩子。(或男方每星期休息日可探望女兒一次或帶女兒外出游玩，但應(yīng)提前通知女方，女方應(yīng)保證男方每周探望的時(shí)間不少于一天。)

　　三、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的處理：

　　(1)存款：雙方名下現(xiàn)有銀行存款共______元，雙方各分一半，為_(kāi)_____元。分配方式：各自名下的存款保持不變，但男方或女方應(yīng)于____年____月____日前一次性支付元給女方或男方。

　　(2)房屋：夫妻共同所有的位于房地產(chǎn)所有權(quán)歸女方所有，__房地產(chǎn)權(quán)證的業(yè)主姓名變更的手續(xù)自離婚后一個(gè)月內(nèi)辦理，男方必須協(xié)助女方辦理變更的一切手續(xù)，過(guò)戶(hù)費(fèi)用由女方負(fù)責(zé)。女方應(yīng)于____年____月____日前一次性補(bǔ)償房屋差價(jià)______元給男方。

　　(3)其他財(cái)產(chǎn)：婚前雙方各自的財(cái)產(chǎn)歸各自所有，男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有(附清單)。

　　四、債務(wù)的處理：

　　雙方確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒(méi)有發(fā)生任何共同債務(wù)，任何一方如對(duì)外負(fù)有債務(wù)的，由負(fù)債方自行承擔(dān)。(或____方于__年__月__日向所借債務(wù)由__方自行承擔(dān)……)

　　五、一方隱瞞或轉(zhuǎn)移夫妻共同財(cái)產(chǎn)的責(zé)任：

　　雙方確認(rèn)夫妻共同財(cái)產(chǎn)在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款外，并無(wú)其他財(cái)產(chǎn)，任何一方應(yīng)保證以上所列婚內(nèi)全部共同財(cái)產(chǎn)的真實(shí)性。

　　本協(xié)議書(shū)財(cái)產(chǎn)分割基于上列財(cái)產(chǎn)為基礎(chǔ)。任何一方不得隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移婚內(nèi)共同財(cái)產(chǎn)或婚前財(cái)產(chǎn)。如任何一方有隱瞞、虛報(bào)除上述所列財(cái)產(chǎn)外的財(cái)產(chǎn)，或在簽訂本協(xié)議之前__二年內(nèi)有轉(zhuǎn)移、抽逃財(cái)產(chǎn)的，另一方發(fā)現(xiàn)后有權(quán)取得對(duì)方所隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移的財(cái)產(chǎn)的全部份額，并追究其隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)的法律責(zé)任，虛報(bào)、轉(zhuǎn)移、隱瞞方無(wú)權(quán)分割該財(cái)產(chǎn)。

沒(méi)有財(cái)產(chǎn)沒(méi)有子女的離婚協(xié)議 篇4

　　無(wú)共同財(cái)產(chǎn)離婚協(xié)議書(shū)

　　男方：，漢族，生于19xx年XX月XX日，身份證號(hào)碼：；

　　女方：，漢族，生于19xx年XX月XX日，身份證號(hào)碼：.

　　男、女雙方于20xx年XX月XX日辦理結(jié)婚登記，婚后未生育子女。因雙方性格不合，無(wú)法繼續(xù)共同生活，夫妻感情完全破裂，已無(wú)和好可能�，F(xiàn)男女雙方本著平等、自愿原則，經(jīng)協(xié)商一致，就雙方自愿離婚一事達(dá)成協(xié)議如下：

　　一、男女雙方自愿離婚。

　　二、男女雙方無(wú)夫妻共同財(cái)產(chǎn)，無(wú)夫妻共同債權(quán)。

　　三、婚前雙方各自的財(cái)產(chǎn)歸各自所有，男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有。

　　四、雙方確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒(méi)有發(fā)生任何共同債務(wù)，任何一方如對(duì)外負(fù)有債務(wù)的，由負(fù)債方自行承擔(dān)。

　　五、夫妻雙方不存在生活困難需要幫助的情況。

　　六、本協(xié)議一式三份，男女雙方各持一份，交婚姻登記機(jī)關(guān)一份，自雙方簽字后生效。

　　男方：女方：

　　X年XX月XX日X年XX月XX日

沒(méi)有財(cái)產(chǎn)沒(méi)有子女的離婚協(xié)議 篇5

　　男方：_________________某某，男，漢族，_年_月_日生，住________________，身份證號(hào)碼：_________________

　　女方：_________________某某，女，漢族，_年_月_日生，住________________，身份證號(hào)碼：_________________

　　男方與女方于_年_月認(rèn)識(shí)，于_年_月_日在_登記結(jié)婚，婚后于_年_月_日生育一兒子/女兒，名_。因_致使夫妻感情確已破裂，已無(wú)和好可能，現(xiàn)經(jīng)夫妻雙方自愿協(xié)商達(dá)成一致意見(jiàn)，訂立離婚協(xié)議如下：_________________

　　一、男女雙方自愿離婚。

　　二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費(fèi)及探望權(quán)：_________________

　　兒子/女兒_由女方撫養(yǎng)，隨同女方生活，撫養(yǎng)費(fèi)由男方全部負(fù)責(zé)，男方應(yīng)于_年_月_日前一次性支付_元給女方作為女兒的撫養(yǎng)費(fèi)(/男方每月支付撫養(yǎng)費(fèi)_元，男方應(yīng)于每月的1-5日前將女兒的撫養(yǎng)費(fèi)交到女方手中或指定的__________銀行帳號(hào)：__________________)。

　　在不影響孩子學(xué)習(xí)、生活的情況下，男方可探望女方撫養(yǎng)的孩子。(/男方每月可探望女兒一次或帶女兒外出游玩，但應(yīng)提前通知女方，女方應(yīng)保證男方每月探望的時(shí)間不少于一天。)

　　三、因男女雙方并無(wú)共同財(cái)產(chǎn)，所以對(duì)此部分不予約定。

　　四、債務(wù)的處理：_________________

　　雙方確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒(méi)有發(fā)生任何共同債務(wù)，任何一方如對(duì)外負(fù)有債務(wù)的，由負(fù)債方自行承擔(dān)。(/方于_年_月_日向_______________所借債務(wù)由_方自行承擔(dān)……)

　　五、經(jīng)濟(jì)幫助及精神損害賠償：_________________(需要才寫(xiě)，不需要可以不寫(xiě))

　　因女方生活困難，男方同意一次性支付補(bǔ)償經(jīng)濟(jì)幫助金給女方。鑒于男方要求離婚的原因，男方應(yīng)一次性補(bǔ)償女方精神損害費(fèi)_元。上述男方應(yīng)支付的款項(xiàng)，均應(yīng)于_年_月_日前支付完畢。

　　六、違約責(zé)任的約定：_________________

　　任何一方不按本協(xié)議約定期限履行支付款項(xiàng)義務(wù)的，應(yīng)付違約金_元給對(duì)方(/按支付違約金)。

　　七、協(xié)議生效時(shí)間的約定：_________________

　　本協(xié)議與某年月日生效，對(duì)協(xié)議雙方均具有約束力。

　　本協(xié)議一式三份，自婚姻登記機(jī)頒發(fā)《離婚證》之日起生效，男、女雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份。

　　八、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭(zhēng)議的，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均可向_______________人民法院起訴。

　　男方：______________女方：_____________

　　簽名：______________簽名：_____________

　　_年_月_日

沒(méi)有財(cái)產(chǎn)沒(méi)有子女的離婚協(xié)議 篇6

　　沒(méi)有子女和財(cái)產(chǎn)離婚協(xié)議書(shū)

　　當(dāng)事人：_______，男，_______

　　年_______月_______日出生，______________地方人，身份證號(hào)：_________________。

　　當(dāng)事人：_______，女，_______

　　年_______月_______日出生，______________地方人，身份證號(hào)：_____________________。

　　上列當(dāng)事人經(jīng)自由戀愛(ài)結(jié)婚，于_______

　　年_______月_______日辦理結(jié)婚登記手續(xù)，婚后于_______

　　年_______月_______日生育兒子(女兒)，取名_______。

　　在共同生活中，因性格不合，導(dǎo)致夫妻關(guān)系不睦，感情受到傷害，現(xiàn)雙方以感情不合為由提出辦理協(xié)議離婚。

　　根據(jù)中華人民共和國(guó)民法典的規(guī)定，雙方當(dāng)事人充分協(xié)商，自愿達(dá)成事項(xiàng)如下：

　　一、_______與_______自愿離婚，今后各自婚姻互不干涉。

　　二、兒子(女兒)_______撫養(yǎng)權(quán)歸_______，撫養(yǎng)費(fèi)由_______承擔(dān)。

　　在不影響孩子學(xué)習(xí)的情況下_______隨時(shí)可以探望孩子。

　　三、夫妻婚姻關(guān)系存續(xù)期間無(wú)共同財(cái)產(chǎn)(有財(cái)產(chǎn)的話具體列明)，亦無(wú)共同債務(wù)清償，今后若發(fā)現(xiàn)債權(quán)、債務(wù)，各自經(jīng)手或立據(jù)的債權(quán)由各自受益，各自經(jīng)手或立據(jù)的債務(wù)由各自清償，雙方互不干涉。

　　以上事項(xiàng)內(nèi)容系雙方自愿達(dá)成，屬真實(shí)意思表示，理應(yīng)信守履行各無(wú)反悔。

　　今后任何一方不得以該婚姻糾紛為借口，節(jié)外生枝，若有意借故尋釁滋事和無(wú)理糾纏，造成后果由肇事者承擔(dān)責(zé)任。

　　待雙方簽字并領(lǐng)取離婚證后本協(xié)議書(shū)生效，此協(xié)議一式三份，雙方當(dāng)事人各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份。

　　當(dāng)事人：_______________

　　當(dāng)事人：_______________

　　__________年_____月_____日

沒(méi)有財(cái)產(chǎn)沒(méi)有子女的離婚協(xié)議 篇7

　　男方： 某某，身份證號(hào)碼：。

　　女方： 某某，身份證號(hào)碼：。

　　男、女雙方于______年______月______日登記結(jié)婚，結(jié)婚證號(hào)。

　　雙方因______原因致使夫妻感情破裂，已無(wú)和好可能，現(xiàn)經(jīng)雙方自愿協(xié)商達(dá)成一致意見(jiàn)，依據(jù)我國(guó)《民法典》的有關(guān)規(guī)定，訂立離婚協(xié)議如下：

　　1、男女雙方自愿協(xié)議離婚。

　　2、本協(xié)議自男、女雙方簽字之日起生效。

　　3、本協(xié)議一式三份，男、女雙方各執(zhí)1份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔1份。

　　4、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭(zhēng)議的，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均可向______法院起訴。

　　協(xié)議人 男方：(簽字) 年 月 日

　　協(xié)議人 女方：(簽字) 年 月 日

沒(méi)有財(cái)產(chǎn)沒(méi)有子女的離婚協(xié)議 篇8

　　男方：________，漢族，生于______年___月___日，身份證號(hào)碼：_______________________；

　　女方：________，漢族，生于______年___月___日，身份證號(hào)碼：_______________________。

　　男、女雙方于于______年___月___日辦理結(jié)婚登記，婚后未生育子女。因雙方性格不合，無(wú)法繼續(xù)共同生活，夫妻感情完全破裂，已無(wú)和好可能。現(xiàn)男女雙方本著平等、自愿原則，經(jīng)協(xié)商一致，就雙方自愿離婚一事達(dá)成協(xié)議如下：

　　一、男女雙方自愿離婚。

　　二、男女雙方無(wú)夫妻共同財(cái)產(chǎn)，無(wú)夫妻共同債權(quán)。

　　三、婚前雙方各自的財(cái)產(chǎn)歸各自所有，男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有。

　　四、雙方確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒(méi)有發(fā)生任何共同債務(wù)，任何一方如對(duì)外負(fù)有債務(wù)的，由負(fù)債方自行承擔(dān)。

　　五、夫妻雙方不存在生活困難需要幫助的情況。

　　六、本協(xié)議一式三份，男女雙方各持一份，交婚姻登記機(jī)關(guān)一份，自雙方簽字后生效。

　　男方：

　　______年___月___日

　　女方：

　　______年___月___日