病歷授權(quán)委托書模板（通用3篇）
病歷授權(quán)委托書模板 篇1
我叫 聯(lián)系電話：年該院出院，因不能親自處理，現(xiàn)委托 ，身份證號(hào)： ，聯(lián)系電話： 作為我的代理人前來復(fù)印本人病例，并授權(quán)其有效簽字和代領(lǐng)相關(guān)法律文書，由此產(chǎn)生的一切后果由我自行承擔(dān)。
委 托 人：
受委托人：
年 月 日
病歷授權(quán)委托書模板 篇2
新鄉(xiāng)縣中心醫(yī)院：
因______需要，現(xiàn)全權(quán)委托______前來貴院 復(fù)印 住院期間的病歷資料，住院號(hào)：______請(qǐng)予辦理。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。
委托人簽名：
委托人身份證號(hào)：
代理人簽名：
代理人身份證號(hào)：
20______年___月___日
科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生意見：
科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生簽名：
20______年___月___日
病歷授權(quán)委托書模板 篇3
委托人姓名：性別：
身份證號(hào)碼：
受委托人姓名：
與委托人關(guān)系：
身份證號(hào)碼：
委托事項(xiàng)：代為到潮州市中心醫(yī)院復(fù)印住院病歷
代理權(quán)限：代理復(fù)印病本人□/本人近-親屬□自x年x月x日至x年x月x日起在潮州市中心醫(yī)院科住院治療的病歷。
委托人簽名：
受委托人簽名：
xx年xx月xx日