病歷委托書（精選9篇）
病歷委托書 篇1
委托人(患者本人) ：
有效證件號碼：
性別 年齡 聯(lián)系電話：
受托人：
有效證件號碼：
性別 年齡 聯(lián)系電話：
與患者關系：
□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事
本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復印本人 醫(yī)院住院病歷， 全權代表本 人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn) 生的后果，由患者本人承擔。復印用途：
□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他：
本項委托授權的有限期為：自簽署日至 年 月 日
患者簽名：(手印) 年 月 日
受托人簽名：(手印) 年 月 日 (附 雙方身份證及關系證明復印件)
病歷委托書 篇2
委托人姓名： 身份證號碼：
受委托人姓名 與委托人關系： 身份證號碼：
委托代辦事項權限：
代理復印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院 科住院治療的病歷。
復印用途：
□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他： 本項委托授權的有限期為：自簽署日至 年 月 日。
委托人簽署該授權書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。
委托人簽名： （簽字手印）
受委托人簽名： （簽字手印）
年 月 日
（附 雙方身份證及關系證明復印件）
病歷委托書 篇3
委托人姓名：性別：
身份證號碼：
受委托人姓名：
與委托人關系：
身份證號碼：
委托事項：代為到潮州市中心醫(yī)院復印住院病歷
代理權限：代理復印病本人□/本人近-親屬□自x年x月x日至x年x月x日起在潮州市中心醫(yī)院科住院治療的病歷。
委托人簽名：
受委托人簽名：
xx年xx月xx日
病歷委托書 篇4
委托人（患者本人） ：
有效證件號碼：
性別 年齡 聯(lián)系電話：受托人：
有效證件號碼：性別年齡 聯(lián)系電話：與患者關系：
□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事
本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復印本人 醫(yī)院住院病歷， 全權代表本 人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn) 生的后果，由患者本人承擔。復印用途：
□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他：
本項委托授權的有限期為：自簽署日至 年 月 日患者簽名：
受托人簽名：（手印） （手印） 年年月 月日 日（附 雙方身份證及關系證明復印件） ###### ######
病歷委托書 篇5
委托人：-x 性別: 身份證號:--- 被委托人：-x 性別： 身份證號:---
本人因順產(chǎn)，不能親自辦理出院患者病案復印的相關手續(xù)，特委托-x作為我的合法代理人，全權代表我辦理相關事項，對委托人在辦理上述事項過程中所涉及簽署的.有關文件及其他相關辦理手續(xù)，我均予以認可，并承擔相應的法律責任。 委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。
委托人：
年 月 日
病歷委托書 篇6
XX醫(yī)院：
現(xiàn)全權委托（系我的）前來貴院復印本人住院期間的病歷資料，住院號，請予辦理，由此導致的所有后果均由我本人負責。
委 托 人 簽 名：
委托人身份證號：
代理人身份證號：
20xx年X月X日
病歷委托書 篇7
新鄉(xiāng)縣中心醫(yī)院：
因______需要，現(xiàn)全權委托______前來貴院 復印 住院期間的病歷資料，住院號：______請予辦理。由此導致的所有后果均由我本人負責。
委托人簽名：
委托人身份證號：
代理人簽名：
代理人身份證號：
20______年___月___日
科室負責人或管床醫(yī)生意見：
科室負責人或管床醫(yī)生簽名：
20______年___月___日
病歷委托書 篇8
委托人姓名：
身份證號碼：
受委托人姓名：
與委托人關系：
身份證號碼：
委托代辦事項權限：
代理復印自（20xx年X月X日至20xx年X月X日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷。
復印用途：□傷殘鑒定□醫(yī)療保險報銷□再治療□司法用途□其他：
本項委托授權的有限期為：自簽署日至20xx年X月X日。
委托人簽署該授權書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。
委托人簽名：（簽字手印）
受委托人簽名：（簽字手印）
20xx年X月X日
病歷委托書 篇9
______醫(yī)院：
現(xiàn)全權委托______（系我的______）前來貴院復印本人住院期間的病歷資料，住院號______，請予辦理，由此導致的所有后果均由我本人負責。
委 托 人 簽 名：
委托人身份證號：
代理人身份證號：
20______年___月___日