病歷委托書十篇

病歷委托書 篇1

　　委托人姓名：性別：

　　身份證號碼：

　　受委托人姓名：

　　與委托人關(guān)系：

　　身份證號碼：

　　委托事項(xiàng)：代為到潮州市中心醫(yī)院復(fù)印住院病歷

　　代理權(quán)限：代理復(fù)印病本人□/本人近-親屬□自x年x月x日至x年x月x日起在潮州市中心醫(yī)院科住院治療的病歷。

　　委托人簽名：

　　受委托人簽名：

　　xx年xx月xx日

病歷委托書 篇2

　　委托人姓名： 身份證號碼：

　　受委托人姓名 與委托人關(guān)系： 身份證號碼：

　　委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：

　　代理復(fù)印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院 科住院治療的病歷。

　　復(fù)印用途：

　　□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 □再治療 □司法用途 □其他： 本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日。

　　委托人簽署該授權(quán)書真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。

　　委托人簽名： （簽字手印）

　　受委托人簽名： （簽字手印）

　　年 月 日

　　（附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件）

病歷委托書 篇3

　　委托人：-x 性別: 身份證號:--- 被委托人：-x 性別： 身份證號:---

　　本人因順產(chǎn)，不能親自辦理出院患者病案復(fù)印的相關(guān)手續(xù)，特委托-x作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)，對委托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所涉及簽署的.有關(guān)文件及其他相關(guān)辦理手續(xù)，我均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 委托期限：自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。

　　委托人：

　　年 月 日

病歷委托書 篇4

　　委托人（患者本人） ：

　　有效證件號碼：

　　性別 年齡 聯(lián)系電話：受托人：

　　有效證件號碼：性別年齡 聯(lián)系電話：與患者關(guān)系：

　　□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事

　　本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復(fù)印本人 醫(yī)院住院病歷， 全權(quán)代表本 人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn) 生的后果，由患者本人承擔(dān)。復(fù)印用途：

　　□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 □再治療 □司法用途 □其他：

　　本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日患者簽名：

　　受托人簽名：（手印） （手印） 年年月 月日 日（附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件） ###### ######

病歷委托書 篇5

　　委托人(患者本人) ：

　　有效證件號碼：

　　性別 年齡 聯(lián)系電話：

　　受托人：

　　有效證件號碼：

　　性別 年齡 聯(lián)系電話：

　　與患者關(guān)系：

　　□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事

　　本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復(fù)印本人 醫(yī)院住院病歷， 全權(quán)代表本 人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn) 生的后果，由患者本人承擔(dān)。復(fù)印用途：

　　□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 □再治療 □司法用途 □其他：

　　本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日

　　患者簽名：(手印) 年 月 日

　　受托人簽名：(手印) 年 月 日 (附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件)

病歷委托書 篇6

　　委托人：

　　被委托人：

　　本人因順產(chǎn)，不能親自辦理出院患者病案復(fù)印的相關(guān)手續(xù)，特委托作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)，對委托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所涉及簽署的有關(guān)文件及其他相關(guān)辦理手續(xù)，我均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 委托期限：自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。

　　委托人：

　　20xx年X月X日

病歷委托書 篇7

　　委托人（患者本人）：

　　性別：

　　年齡：

　　有效證件號碼：

　　住址：

　　受托人：

　　性別：

　　年齡：

　　聯(lián)系電話：

　　有效證件號碼：

　　住址：

　　與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于20xx年X月X日因病住院。本人鄭重委托由作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的`簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名：（手印）

　　受托人簽名：（手印）

　　20xx年X月X日

病歷委托書 篇8

　　委托人姓名：

　　身份證號碼：

　　受委托人姓名：

　　與委托人關(guān)系：

　　身份證號碼：

　　委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：

　　代理復(fù)印自（20xx年X月X日至20xx年X月X日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷。

　　復(fù)印用途：□傷殘鑒定□醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷□再治療□司法用途□其他：

　　本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至20xx年X月X日。

　　委托人簽署該授權(quán)書真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。

　　委托人簽名：（簽字手印）

　　受委托人簽名：（簽字手印）

　　20xx年X月X日

病歷委托書 篇9

　　委托人（患者本人）：

　　性別：

　　年齡：

　　有效證件號碼：

　　住址：

　　受托人：

　　性別：

　　年齡：

　　聯(lián)系電話：

　　有效證件號碼：

　　住址：

　　與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于20______年___月___日因病住院。本人鄭重委托由_________作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的'`簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名：（手印）

　　受托人簽名：（手印）

　　20______年___月___日

病歷委托書 篇10

　　新鄉(xiāng)縣中心醫(yī)院：

　　因______需要，現(xiàn)全權(quán)委托______前來貴院 復(fù)印 住院期間的病歷資料，住院號：______請予辦理。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

　　委托人簽名：

　　委托人身份證號：

　　代理人簽名：

　　代理人身份證號：

　　20______年___月___日

　　科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生意見：

　　科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生簽名：

　　20______年___月___日