病歷授權委托書模板（精選3篇）
病歷授權委托書模板 篇1
我叫 聯系電話：年該院出院，因不能親自處理，現委托 ，身份證號： ，聯系電話： 作為我的代理人前來復印本人病例，并授權其有效簽字和代領相關法律文書，由此產生的一切后果由我自行承擔。
委 托 人：
受委托人：
年 月 日
病歷授權委托書模板 篇2
委托人：-x 性別: 身份證號:--- 被委托人：-x 性別： 身份證號:---
本人因順產，不能親自辦理出院患者病案復印的相關手續，特委托-x作為我的合法代理人，全權代表我辦理相關事項，對委托人在辦理上述事項過程中所涉及簽署的.有關文件及其他相關辦理手續，我均予以認可，并承擔相應的法律責任。 委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。
委托人：
年 月 日
病歷授權委托書模板 篇3
委托人(患者本人) ：
有效證件號碼：
性別 年齡 聯系電話：
受托人：
有效證件號碼：
性別 年齡 聯系電話：
與患者關系：
□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事
本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復印本人 醫院住院病歷， 全權代表本 人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產 生的后果，由患者本人承擔。復印用途：
□傷殘鑒定 □醫療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他：
本項委托授權的有限期為：自簽署日至 年 月 日
患者簽名：(手印) 年 月 日
受托人簽名：(手印) 年 月 日 (附 雙方身份證及關系證明復印件)