交通事故委托書模板（通用31篇）

交通事故委托書模板 篇1

　　委托人：____________(個人：姓名、性別、工作單位、身份證號碼、住址等基本情況;單位：名稱、法定代表人或負責人、住所或地址等基本情況)

　　受委托人：姓名：____________，單位：____________，職務：____________，電話：____________

　　委托事項：

　　現委托上列受委托人在本人(我公司)與____________因____________糾紛一案中，作為我方的訴訟代理人。受委托人____________的代理權限為一般代理(特別代理)，包括_________________等。

　　委托人：(簽字、蓋章)

　　法定代表人：(簽字或蓋章)

　　_______年________月________日

交通事故委托書模板 篇2

　　委托人姓名：

　　年齡：

　　身份證號碼：

　　住址及聯系方式：

　　受托人姓名：

　　工作單位：

　　身份證號碼：

　　住址及聯系方式：

　　現委托上述受托人作為我方委托代理人參與道路交通事故一案處理工作。

　　代理人： 的代理事項及權限為：全權委托

　　委托人（簽名）：

　　受托人（簽名）：

　　_______年________月________日

交通事故委托書模板 篇3

　　甲方 系____________妻子 系____________父親 系____________母親 系____________兒子

　　乙方 系____________車駕駛員

　　丙方 系____________車所有人

　　一、事故發生時間：_______年________月________日地點：

　　二、事故概況：_______年________月________日中午，____________駕駛________________與________________在________________發生交通事故，____________送________醫院經搶救無效死亡。

　　三、協議條款： 甲乙丙三方在自愿的基礎上，依據國家相關法律、法規的'規定，在________分局交通警察支隊的見證下,經協商一致，就事故賠償事項協議如下：

　　1、乙方和丙方一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目以及財產損失項目等費用共計________萬元(小寫：________元)整，其中包括已預付人民幣________萬元和剩余款項________萬元。

　　2、甲方同意接受上述賠償款項，認同________分局交通警察支隊所作的事故責任認定，承諾不再要求乙方、丙方任何形式的費用和承擔其他任何責任，并保證不再要求司法部門追究乙、丙方的任何責任。甲方保證配合乙、丙方向司法機關等有關部門說明情況，出具相關文件或證明。

　　3、甲方要積極配合乙方、丙方進行事故保險理賠事宜。

　　4、本協議簽訂后拾個工作日內向甲方支付賠償金________萬元，剩余款項________萬元，待丙方與保險公司理賠工作結束后拾個工作日內全部付清。

　　5、丙方支付上述款項時甲方應出具收據。

　　6、甲方到場簽字人(或委托人)保證有全權代理權。

　　7、本協議一式四份，甲方和乙、丙方各執一份，________分局交通警察支隊留存一份，四份具有同等的法律效力，自雙方簽字(蓋章)之日生效。

　　委托人：

　　受委托人:

　　_______年________月________日

交通事故委托書模板 篇4

　　委托人姓名：(受害人母親)，身份證號：;地址：；聯系電話：；郵編：

　　受委托人姓名：，男，身份證號：；地址：；聯系電話：；郵編：；具體委托事項、委托范圍：委托人委托上列受委托人在路段發生交通事故死亡一事由其代理權限為全權代理。

　　委托人：(簽名或蓋章)

　　被委托人：(簽名或蓋章)

　　20xx年X月X日

交通事故委托書模板 篇5

　　茲有(男、女)歲，因交通事故人身損害賠償一案，因需對其傷情進行傷殘鑒定，委托你中心予以鑒定，交通事故鑒定委托書。現將有關材料送去，請指派專業人員進行鑒定，由鑒定部門和鑒定人提出書面鑒定結論，并在鑒定書上簽名或者蓋章。鑒定人鑒定的，由鑒定人所在單位證明鑒定人身份，加蓋公章。

　　 鑒定所：

　　茲有，性別：×，××年×月×日生，琢。

　　因其在×年×月×日發生道路交通事故，造成人身損傷，請貴所委派司法鑒定人對其進行司法鑒定。

　　委托事項：

　　1、鑒定是否構成殘疾;

　　2、如果第一項鑒定結論是殘疾，鑒定殘疾等級。

　　大多數上海交通事故當事人都不是很了解交通事故的處理程序，特別是上海交通事故傷殘鑒定的程序，鑒于此，為使眾多的交通事故受害方清楚的掌握傷殘鑒定的程序，上海交通事故律師總結如下：

　　1、傷殘鑒定分兩種：精神鑒定、肢體鑒定，鑒定材料《交通事故鑒定委托書》。另外還有一個三期鑒定，即誤工期、營養期、護理期的鑒定。

　　精神鑒定上海這邊費用一般是2400元，肢體鑒定一般是1800，三期鑒定一般是800元。

　　2、交通事故發生后，傷殘鑒定之前需要去處理交通事故的交警隊拿一個交通事故傷殘鑒定委托書，又叫推介書，20xx年上海交通事故傷殘鑒定跟20xx年上海交通事故傷殘鑒定比較有所變化。

　　20xx年是受害方從交警隊拿了交通事故傷殘鑒定委托書后可以自己去或者委托律師去相關的八家司法鑒定機構做鑒定，20xx年上海交通事故傷殘鑒定則是在交警隊拿交通事故傷殘鑒定委托書的時候就要從委托書上面的六家機構先確定好哪一家，也就是說，讓當事人當場作出選擇，且機構有所減少。

　　3、如果不愿意采用這種方式，還可以先就20xx年上海交通事故交通事故案件起訴立案，不計算具體賠償數額，然后請求法院出具交通事故傷殘鑒定委托書，也可以去做傷殘鑒定。

　　4、肢體鑒定一般是3個月后去做，精神鑒定一般是6個月后去做，具體根據受傷者恢復情況。

　　5、經過法院委托的鑒定一般不會被推翻，如果是受害方自己委托去做的鑒定，對方或者保險公司有可能不認可，有權申請重新鑒定，法院方面準不準許要根據具體情況而定，如果自己委托所作的傷殘鑒定被推翻，則之前的鑒定費對方不承擔，要受害方本人承擔該交通事故第一次的無效傷殘鑒定委托費用。

交通事故委托書模板 篇6

　　委托人：_________

　　被委托人：_______

　　現委托在我單位與交通事故一案中，作為我方參訴訟的委托代理人，委托權限如下：

　　一、一般授權

　　代為起訴，陳述事實，參加辯論和調解

　　二、特別授權：

　　授權范圍：代為起訴，陳述事實，參加辯論和調解，代為提出、承認、放棄、變更訴訟請求，提出反訴、進行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書。

　　委托人：_________

　　被委托人：_______

　　_______年____月____日

交通事故委托書模板 篇7

　　甲方 系妻子 系父親 系母親 系兒子

　　乙方 系車駕駛員 丙方 系車所有人

　　一、事故發生時間： 年 月 日;地點：

　　二、事故概況： 年 月 日中午，駕駛與在發生交通事故，送xx醫院經搶救無效死亡。

　　三、協議條款： 甲乙丙三方在自愿的基礎上，依據國家相關法律、法規的規定，在分局交通警察支隊的見證下,經協商一致，就事故賠償事項協議如下：

　　1、乙方和丙方一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目以及財產損失項目等費用共計xx萬元(小寫：xx元)整，其中包括已預付人民幣xx萬元和剩余款項xx萬元。

　　2、甲方同意接受上述賠償款項，認同分局交通警察支隊所作的事故責任認定，承諾不再要求乙方、丙方任何形式的費用和承擔其他任何責任，并保證不再要求司法部門追究乙、丙方的任何責任。甲方保證配合乙、丙方向司法機關等有關部門說明情況，出具相關文件或證明。

　　3、甲方要積極配合乙方、丙方進行事故保險理賠事宜。

　　4、本協議簽訂后拾個工作日內向甲方支付賠償金xx萬元，剩余款項xx萬元，待丙方與保險公司理賠工作結束后拾個工作日內全部付清。

　　5、丙方支付上述款項時甲方應出具收據。

　　6、甲方到場簽字人(或委托人)保證有全權代理權。

　　7、本協議一式四份，甲方和乙、丙方各執一份，分局交通警察支隊留存一份，四份具有同等的法律效力，自雙方簽字(蓋章)之日生效。

　　委托人：(簽名或蓋章)

　　被委托人：(簽名或蓋章)

　　20xx年X月X日

交通事故委托書模板 篇8

　　委托人姓名：（母親），身份證號：；地址：，聯系電話：，郵編：

　　受委托人姓名：，男，身份證號：；地址：，聯系電話：，郵編：

　　具體委托事項、委托范圍：

　　委托人委托上列受委托人在路段發生交通事故死亡一事由其代理權限為全權代理。

　　委托人：

　　受委托人：

　　20xx年X月X日

交通事故委托書模板 篇9

　　甲方 系妻子 系父親 系母親 系兒子

　　乙方 系車駕駛員 丙方 系車所有人

　　一、事故發生時間： 20xx年xx月xx日；地點：

　　二、事故概況： 20xx年xx月xx日中午，駕駛與在發生交通事故，送xx醫院經搶救無效死亡。

　　三、協議條款： 甲乙丙三方在自愿的基礎上，依據國家相關法律、法規的規定，在分局交通警察支隊的見證下，經協商一致，就事故賠償事項協議如下：

　　1、乙方和丙方一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目以及財產損失項目等費用共計xx萬元（小寫：xx元）整，其中包括已預付人民幣xx萬元和剩余款項xx萬元。

　　2、甲方同意接受上述賠償款項，認同分局交通警察支隊所作的事故責任認定，承諾不再要求乙方、丙方任何形式的費用和承擔其他任何責任，并保證不再要求司法部門追究乙、丙方的任何責任。甲方保證配合乙、丙方向司法機關等有關部門說明情況，出具相關文件或證明。

　　3、甲方要積極配合乙方、丙方進行事故保險理賠事宜。

　　4、本協議簽訂后拾個工作日內向甲方支付賠償金xx萬元，剩余款項xx萬元，待丙方與保險公司理賠工作結束后拾個工作日內全部付清。

　　5、丙方支付上述款項時甲方應出具收據。

　　6、甲方到場簽字人（或委托人）保證有全權代理權。

　　7、本協議一式四份，甲方和乙、丙方各執一份，分局交通警察支隊留存一份，四份具有同等的法律效力，自雙方簽字（蓋章）之日生效。

交通事故委托書模板 篇10

　　委托人姓名：（受害人母親），身份證號：；

　　地址：

　　聯系電話：

　　郵編：

　　受委托人姓名：，男，身份證號：；地址：，聯系電話：郵編：

　　具體委托事項、委托范圍：委托人委托上列受委托人在路段發生交通事故死亡一事由其代理權限為全權代理。

　　委托人：

　　受委托人：

　　日期：

交通事故委托書模板 篇11

　　委托人：

　　性別:

　　身份證號:

　　聯系電話：

　　被委托人：

　　性別:

　　身份證號:

　　聯系電話：

　　本人因__原因，不能親自到貴單位辦理交通事故事故證明事宜，特委托作為我的代理人，全權代表我辦理相關事項，對被托人在辦理上述事項過程中所簽署的相關文件,我均予以認可,并承擔相應的'責任。

　　委托人：___

　　委托期限:__年__月__日至__年__月__日

交通事故委托書模板 篇12

　　甲方，系妻子，身份證號：

　　乙方，系車駕駛員，身份證號：

　　丙方，系車所有人，身份證號：

　　（一）事故發生時間：X年XX月XX日；地點：

　　（二）事故概況：X年XX月XX日中午，駕駛與在發生交通事故，送XX醫院經搶救無效死亡。

　　（三）協議條款：

　　甲乙丙三方在自愿的基礎上，依據國家相關法律、法規的規定，在分局交通警察支隊的'見證下，經協商一致，就事故賠償事項協議如下：

　　1、乙方和丙方一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目以及財產損失項目等費用共計XX萬元（小寫：XX元）整，其中包括已預付人民幣XX萬元和剩余款項XX萬元。

　　2、甲方同意接受上述賠償款項，認同分局交通警察支隊所作的事故責任認定，承諾不再要求乙方、丙方任何形式的費用和承擔其他任何責任，并保證不再要求司法部門追究乙、丙方的任何責任。甲方保證配合乙、丙方向司法機關等有關部門說明情況，出具相關文件或證明。

　　3、甲方要積極配合乙方、丙方進行事故保險理賠事宜。

　　4、本協議簽訂后拾個工作日內向甲方支付賠償金XX萬元，剩余款項XX萬元，待丙方與保險公司理賠工作結束后拾個工作日內全部付清。

　　5、丙方支付上述款項時甲方應出具收據。

　　6、甲方到場簽字人（或委托人）保證有全權代理權。

　　7、本協議一式四份，甲方和乙、丙方各執一份，分局交通警察支隊留存一份，四份具有同等的法律效力，自雙方簽字（蓋章）之日生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　X年XX月XX日

交通事故委托書模板 篇13

　　委托人姓名：

　　年齡：

　　身份證號碼：

　　住址及聯系方式：

　　受托人姓名：

　　工作單位：

　　身份證號碼：

　　住址及聯系方式：

　　現委托上述受托人作為我方委托代理人參與道路交通事故一案處理工作。

　　代理人： 的代理事項及權限為：全權委托

　　委托人（簽名）：

　　受托人（簽名）：

　　日期：

　　備注：

　　1.附委托人身份證復印件。

　　2.全責方不可委托。

交通事故委托書模板 篇14

　　委托人：

　　被委托人：

　　現委托在我與交通事故一案中，作為我參加訴訟的委托代理人，委托權限如下：

　　一、一般授權

　　二、特別授權

　　授權范圍：代為起訴，陳述事實，參加辯論和調解，代為提出、承認、放棄、變更訴訟請求，提出反訴、進行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書。

　　委托人：(簽名或蓋章)

　　被委托人：(簽名或蓋章)

　　20xx年X月X日

交通事故委托書模板 篇15

　　委托人：___，聯系電話：_____________

　　受委托人：___，單位：________，職務：___，電話：_______________

　　委托事項：

　　現委托上列受委托人在本人(我公司)與___因___糾紛一案中，作為我方的訴訟代理人。受委托人___的代理權限為一般代理(特別代理)，包括_____________等。

　　委托人：(簽字、蓋章)

　　法定代表人：(簽字或蓋章)

　　____年__月__日__年__月__日

交通事故委托書模板 篇16

　　甲方，系_______________妻子

　　身份證號：__________________________

　　身份證號：________________________

　　身份證號：_____________________________

　　（一）事故發生時間：____________________年__________月__________日；地點：_____________

　　（二）事故概況：____________________年__________月__________日中午，_______________駕駛__________與____________在__________發生交通事故，_____送_____醫院經搶救無效死亡。

　　（三）協議條款：

　　甲乙丙三方在自愿的基礎上，依據國家相關法律、法規的規定，在__________分局交通警察支隊的見證下，經協商一致，就事故賠償事項協議如下：

　　1、乙方和丙方一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目以及財產損失項目等費用共計__________萬元（小寫：__________元）整，其中包括已預付人民幣__________萬元和剩余款項__________萬元。

　　2、甲方同意接受上述賠償款項，認同__________分局交通警察支隊所作的事故責任認定，承諾不再要求乙方、丙方任何形式的費用和承擔其他任何責任，并保證不再要求司法部門追究乙、丙方的任何責任。甲方保證配合乙、丙方向司法機關等有關部門說明情況，出具相關文件或證明。

　　3、甲方要積極配合乙方、丙方進行事故保險理賠事宜。

　　4、本協議簽訂后拾個工作日內向甲方支付賠償金__________萬元，剩余款項__________萬元，待丙方與保險公司理賠工作結束后拾個工作日內全部付清。

　　5、丙方支付上述款項時甲方應出具收據。

　　6、甲方到場簽字人（或委托人）保證有全權代理權。

　　7、本協議一式四份，甲方和乙、丙方各執一份，__________分局交通警察支隊留存一份，四份具有同等的法律效力，自雙方簽字（蓋章）之日生效。

　　甲方：_____________

　　乙方：_____________

　　丙方：_____________

　　___________年__________月__________日

交通事故委托書模板 篇17

　　委托人：（個人：姓名、性別、出生年月日、工作單位、身份證號碼、住址等基本情況；單位：名稱、法定代表人或負責人、住所或地址等基本情況）

　　受委托人：姓名：，單位：，職務：，電話：

　　委托事項：

　　現委托上列受委托人在本人（我公司）與因糾紛一案中，作為我方的'訴訟代理人。受委托人代理權限為一般代理（特別代理），包括_________________等。

　　委托人：（簽字、蓋章）

　　法定代表人：（簽字或蓋章）

　　日期：

交通事故委托書模板 篇18

　　委托人姓名：

　　年齡：

　　身份證號碼：

　　住址及聯系方式：

　　受托人姓名：

　　工作單位：

　　身份證號碼：

　　住址及聯系方式：

　　現委托上述受托人作為我方委托代理人參與道路交通事故一案處理工作。

　　代理人：的代理事項及權限為：全權委托

　　委托人（簽名）：

　　受托人（簽名）：

　　日期：

　　日期：

交通事故委托書模板 篇19

　　保險有限公司：

　　本人系你公司號保險單項下的

　　□受益人

　　□受益人的監護人

　　□被保險人

　　□投保人

　　□被保險人的繼承人，

　　現同意就該保險單授權，持其本人身份證及其他必備證明資料前往你公司代為辦理以下指定事項：

　　□理賠申請;

　　□簽訂理賠協議;

　　□領取給付款項。

　　委托人鄭重聲明：凡由本理賠委托書引發的法律糾紛與你公司無關。本委托書自委托人簽名授權之日起生效。

　　委托人簽名：

　　受托人簽名：

　　日期：××年××月××日

　　公司提示：委托人授權代辦理賠事項時，請在授權理賠事項前□內打√，在未授權理賠事項前□內打×。

交通事故委托書模板 篇20

　　委托人：_________

　　被委托人：_______

　　本人事故車xx牌廂式貨車牌照號一直沒過戶折價委托使用于20xx年4月x日出事故，現本人委托被告人出具相關證明委托書。特此聲明如下：

　　第一事故車一直由駕駛使用本人未曾在事故當日駕駛。

　　第二本人只承擔未過戶之責任其他追索權利由法院和原告酌情根據事故實際造成人追索賠償。

　　第三有未盡事宜可聯系保險公司和事故責任人全權處理。

　　委托人：_________

　　被委托人：_______

　　_______年____月____日

交通事故委托書模板 篇21

　　委托人姓名：

　　受委托人姓名：

　　具體委托事項、委托范圍：委托人委托上列受委托人在路段發生交通事故死亡一事由其代理權限為全權代理。

　　委托人：

　　受委托人：

　　20xx年X月X日

交通事故委托書模板 篇22

　　委托人：__________年齡：__________身份證號：__________住址及聯系方式：__________

　　受委托人姓名：__________工作單位：__________身份證號：__________住址及聯系方式：__________

　　現委托上述受委托人作為我方委托代理人參與交通事故一案處理工作。

　　代理人：_____的代理事項及權限為：_________________________。

　　代理人：_____的代理事項及權限為：_________________________。

　　委托人（簽名或蓋章）：__________

　　受委托人（簽名）：__________

　　_____年_____月_____日

交通事故委托書模板 篇23

　　當事人姓名：____________________

　　身份證號碼：________________

　　地址：____________

　　電話：____________

　　郵編：____________

　　委托方名稱：____________

　　性別：男，

　　身份證號：____________

　　地址：________

　　電話：____________

　　郵政編碼：________

　　具體委托事項及委托范圍：委托方委托上述被委托方由________________全權代表，代理權限。

　　客戶：________

　　____年____月____日

　　受托人：________

　　____年____月____日

交通事故委托書模板 篇24

　　具體委托事項、委托范圍：委托人委托上列受委托人在路段發生交通事故死亡一事由其代理權限為全權代理。

　　委托人：_______受委托人：_______

　　_______年_______月_______日_______年_______月_______日

交通事故委托書模板 篇25

　　授委托人：

　　性別: 身份證號: 聯系電話：

　　被委托人：

　　性別:

　　身份證號: 聯系電話：

　　本人因 原因，不能親自到貴單位辦理交通事故事故證明事宜，特委托 作為我的代理人，全權代表我辦理相關事項，對被托人在辦理上述事項過程中所簽署的.相關文件,我均予以認可,并承擔相應的責任。

　　委托期限:

　　年 月 日至 年 月 日

　　委托人:

　　年 月 日

交通事故委托書模板 篇26

　　委托人：____身份證號：____住址：____聯系電話：____與遇難者關系：________

　　受托人：____聯系電話：____住址：____工作單位：____護照編號：

　　因本人家屬，在乍得共和國工作期間意外發生交通事故，不幸遇難，需要辦理遺體國際運輸回國，并需要向乍得共和國相關責任單位和個人追償事宜。現特別授權代為全權處理交通事故有關的一切善后事宜，受委托事項包括但不限于以下內容：

　　1、辦理死亡證明、遺體防腐證明、交通事故原因情況調查以及遺體由乍得出境所需要的`一切證明文件和資料；并負責此類材料的翻譯、公證和材料保全；

　　2、辦理遺體運輸所需的一切材料以及國際遺體運輸有關事宜；

　　3、代為向事故責任方追償，有權自主決定此事故的糾紛解決方案，解決方式包括但不限于協商談判、調解、和解、仲裁或訴訟；

　　4、負責提出和協商善后賠償方案，并有權自主決定具體賠償數額。有權代為簽署賠償協議和有關事故解決方案的文件，并代為接收善后款項；

　　5、受托人有權在國際遺體運輸事項和善后糾紛解決有關協議和文件上簽字蓋章，受托人簽字蓋章視同本人簽章，本人承認其效力；

　　6、其他與國際遺體運輸以及事故善后追償相關的一切事項。

　　7、本委托書自簽訂至受托人辦理完受委托事項前有效。

　　8、本委托書一式三份，委托人持有一份，受托人持有兩份，三份協議經核對一致具有同等效力。

　　委托人（簽字）：

　　受托人（簽字）：

　　____年____月____日

　　____年____月____日

交通事故委托書模板 篇27

　　委托人：，聯系電話：

　　受委托人：，單位：，職務：，電話：

　　委托事項：

　　現委托上列受委托人在本人(我公司)與因糾紛一案中，作為我方的訴訟代理人。受委托人代理權限為一般代理(特別代理)，包括等。

　　委托人：(簽字、蓋章)

　　法定代表人：(簽字或蓋章)

　　20xx年X月X日

交通事故委托書模板 篇28

　　委托人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業、住址。

　　被委托人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業、住址。

　　現委托 在我與交通事故一案中，作為我參加訴訟的

　　事故委托代理人，委托權限如下：

　　委托人： (簽名或蓋章)

　　被委托人： (簽名或蓋章)

　　_______年_______月________日

　　注：

　　事故委托代理人須寫明代理權限，特別授權的，應寫明授權的具體范圍：代為起訴，陳述事實，參加辯論和調解，代為提出、承認、放棄、變更訴訟請求，提出反訴、進行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書。

交通事故委托書模板 篇29

　　委托人姓名： （受害人母親），身份證號： ；

　　地址：

　　聯系電話：

　　郵編：

　　受委托人姓名：，男，身份證號：； 地址：， 聯系電話： 郵編：

　　具體委托事項、委托范圍：委托人委托上列受委托人在路段發生死亡一事由其代理權限為全權代理。

　　委托人： 受委托人：

　　年 月 日 年 月 日

交通事故委托書模板 篇30

　　委托人：

　　受委托人：

　　委托事項：

　　現委托上列受委托人在本人(我公司)與因糾紛一案中，作為我方的訴訟代理人。受委托人代理權限為一般代理(特別代理)，包括等。

　　委托人：

　　20xx年xx月xx日

交通事故委托書模板 篇31

　　交通事故委托書，是當事人單方出具的、授予民事代理人代理權并明確其代理權限范圍的法律文書。

　　交通事故授權委托書(個人使用)

　　本人 事故車 xx牌 廂式貨車 牌照號 一直沒過戶 折價委托 使用 于20xx年4月x日出事故，現本人委托被告人 出具相關證明委托書。，特此聲明如下：

　　第一 事故車一直由駕駛使用 本人未曾在事故當日駕駛，出險

　　第二 本人只承擔未過戶之責任 其他追索權利由法院和原告酌情根據事故實際造成人追索賠償。

　　第三 有未盡事宜可聯系保險公司和事故責任人全權處理。

　　委托人

　　年 月 日

　　注：

　　委托代理人須寫明代理權限，特別授權的，應寫明授權的具體范圍：代為 起訴，陳述事實，參加辯論和調解，代為提出、承認、放棄、變更訴訟請求，提出反訴、進行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書。

　　法人或其他組織授權委托書，是當事人依法委托他人作為訴訟代理人，向人民法院提交的寫明委托事項和權限的文書。