事故調解申請書（精選4篇）
事故調解申請書 篇1
交警隊：
(當事人姓名)，性別，年齡，身份證號，聯系電話，住址或單位 于X年XX月XX日時分，在發生交通事故，目前未向人民法院提起民事訴訟，現請求公安機關交通管理部門對該交通事故涉及受傷(死亡)損害賠償部分進行調解。
請求事項:請求調解涉及受傷(或死亡)損害賠償部分的所有賠償費用。
申請人：
XX年XX月XX日
事故調解申請書 篇2
原告方：王、謝、黃、黃x
被告方：陜縣汽車運輸有限責任公司
原告王、謝、黃、黃x訴被告陜縣宏通汽車運輸有限責任公司交通事故損害賠償一案，經雙方協商，已同意和解，現達成和解協議如下：
一、經原、被告雙方協商確認，本案交通事故各項損害賠償項目和費用為：死亡賠償金67796.20元、原告謝翠云生活費10545.68元、原告黃婷生活費12052.20元、原告黃媛生活費22597.88元、喪葬費8015.52元、誤工費387元、交通費8372元、住宿費1440元和貨物運費損失20__元。上述費用共計為人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)。
現本著互諒互讓的`原則，綜合考慮雙方實際情況，原告方同意在上述所列損害賠償費用的基礎上進行適當核減，雙方最終確定本案實際賠償金額為人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)。
二、上述損害賠償費人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)由乙方于本協議簽訂的同時一次性向甲方支付清結。
如被告方未能按照本條約定及時足額支付損害賠償費，則原定核減部分將不予核減，仍須按人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)支付原告方賠償費用。
三、本案法院訴訟費由原、被告雙方各承擔50%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時即已預交，被告方同意于本協議簽訂的同時將所需承擔的訴訟費支付給原告方。
四、本協議經雙方或其代理人簽署后生效。一式三份，甲、乙雙方各執一份，提交受訴人民法院備案一份。
甲方(簽字)：乙方(蓋章)：陜縣宏通汽車運輸有限責任公司
代理人(簽字)：代理人(簽字)：
20xx年xx月xx日
事故調解申請書 篇3
交警隊：
（當事人姓名），性別，年齡，身份證號，聯系電話，住址或單位于xx年xx月xx日時分，在發生，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對損害賠償進行調解。
請求事項：
申請人：
xx年xx月xx日
事故調解申請書 篇4
公安局交警大隊：
申請人： 性別 年齡 身份證號
聯系電話 住址或單位
于xx年xx月xx日時分，在發生，貴大隊做出號事故認定書。申請人在事故中負責任。
申請人未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴大隊對損害賠償進行調解。
申請人：
xx年xx月xx日