病歷委托書模板（通用7篇）

病歷委托書模板 篇1

　　XX醫院：

　　現全權委托（系我的）前來貴院復印本人住院期間的病歷資料，住院號，請予辦理，由此導致的所有后果均由我本人負責。

　　委 托 人 簽 名：

　　委托人身份證號：

　　代理人身份證號：

　　20xx年X月X日

病歷委托書模板 篇2

　　委托人（患者本人）：

　　性別：

　　年齡：

　　有效證件號碼：

　　住址：

　　受托人：

　　性別：

　　年齡：

　　聯系電話：

　　有效證件號碼：

　　住址：

　　與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于20xx年X月X日因病住院。本人鄭重委托由作為我的代理人復印本人住院病歷，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的`簽字。

　　委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：（手印）

　　受托人簽名：（手印）

　　20xx年X月X日

病歷委托書模板 篇3

　　新鄉縣中心醫院：

　　因需要，現全權委托前來貴院 復印 住院期間的'病歷資料，住院號：請予辦理。由此導致的所有后果均由我本人負責。

　　委托人簽名：

　　委托人身份證號：

　　代理人簽名：

　　代理人身份證號：

　　20xx年X月X日

　　科室負責人或管床醫生意見：

　　科室負責人或管床醫生簽名：

　　20xx年X月X日

病歷委托書模板 篇4

　　委托人：

　　被委托人：

　　本人因順產，不能親自辦理出院患者病案復印的相關手續，特委托作為我的合法代理人，全權代表我辦理相關事項，對委托人在辦理上述事項過程中所涉及簽署的有關文件及其他相關辦理手續，我均予以認可，并承擔相應的法律責任。 委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。

　　委托人：

　　20xx年X月X日

病歷委托書模板 篇5

　　委托人姓名：

　　身份證號碼：

　　受委托人姓名：

　　與委托人關系：

　　身份證號碼：

　　委托代辦事項權限：

　　代理復印自（20xx年X月X日至20xx年X月X日）在北侖區人民醫院科住院治療的病歷。

　　復印用途：□傷殘鑒定□醫療保險報銷□再治療□司法用途□其他：

　　本項委托授權的有限期為：自簽署日至20xx年X月X日。

　　委托人簽署該授權書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。

　　委托人簽名：（簽字手印）

　　受委托人簽名：（簽字手印）

　　20xx年X月X日

病歷委托書模板 篇6

　　委托人姓名：

　　身份證號碼：

　　受委托人姓名：

　　與委托人關系：

　　身份證號碼：

　　委托代辦事項權限：

　　代理復印自（20______年___月___日至20______年___月___日）在北侖區人民醫院科住院治療的病歷。

　　復印用途：□傷殘鑒定□醫療保險報銷□再治療□司法用途□其他：

　　本項委托授權的有限期為：自簽署日至20______年___月___日。

　　委托人簽署該授權書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。

　　委托人簽名：（簽字手印）

　　受委托人簽名：（簽字手印）

　　20______年___月___日

病歷委托書模板 篇7

　　______醫院：

　　現全權委托______（系我的______）前來貴院復印本人住院期間的病歷資料，住院號______，請予辦理，由此導致的所有后果均由我本人負責。

　　委 托 人 簽 名：

　　委托人身份證號：

　　代理人身份證號：

　　20______年___月___日