2019醫院委托書3篇
【醫院授權委托書】
患者姓名：;性別：x;年齡：x;病歷號：
委托人(患者本人)： 年齡
受托人： 年齡 聯系電話： 與患者關系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬
□同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽手續，全權代表本人簽，被委托人的簽視同本人的簽。
委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名： (手印) 年 月 日
受托人簽名： (手印) 年 月 日
【辦理《出生醫學證明》授權委托書】
委托人姓名(新生兒母親)：
有效身份證件類別： 有效身份證號碼：
聯系電話：
受委托人姓名：
有效身份證件類別： 有效身份證號碼：
聯系電話：
委托人于 年 月 日在 (新生兒出生地)分娩，特授權委托 (受理人姓名)辦理
(新生兒姓名)的《出生醫學證明》 。
凡由受委托人在上述委托權利內，代理委托人行為所造成的法律結果，委托人均予以承認。
委托期限從 年 月 日起至 年 月 日止。
委托人簽： 受委托人簽：
年 月 日 年 月 日
【醫院授權委托書樣本】
茲因患者 因 工作關系 重病 路途遙遠 出 國
確實無法親自辦理病歷資料申請，特委托: 代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：
以供----之用。
此 致 醫院
委托人： (簽章)身份證號：
戶籍地：
受委托人： 身份證號：
戶籍地：
電 話：(1) (2)
年 月 日
委托人證件影印本 受托人證件影印本
【醫院授權委托書樣本】
患者姓名：;性別：x;年齡：x;病歷號：
委托人(患者本人)： 性別 年齡
有效證件號碼： 住址：
受托人： 性別 年齡 聯系電話：
有效證件號碼： 住址：
與患者關系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽手續，全權代表本人簽，被委托人的簽視同本人的簽。
委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名： (手印) 年 月 日
受托人簽名： (手印) 年 月 日
【醫院授權委托書】
姓名： 性別： 年齡： 住院號：
委托人(患者本人)： 性別： 年齡：
有效證件號碼：
住址：
委托人： 性別： 年齡： 聯系電話：
有效證件號碼：
住址：
與患者的關系：□配偶 □子女 □父母 □朋友
□其它近親屬 □同事 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽手續，全權代表本人簽，被委托人的簽視同本人的簽。
受委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名： (或手印) 年 月 日 時 分
受托人簽名： (或手印) 年 月 日 時 分
醫師簽名：
談話地點： 年 月 日 時 分