醫(yī)院委托書模板（精選5篇）

醫(yī)院委托書模板 篇1

　　委托人：

　　受托人：

　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽手續(xù)，全權(quán)代表本人簽，被委托人的簽視同本人的簽。

　　受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　委托人：

　　受托人：

　　日期：

醫(yī)院委托書模板 篇2

　　委托人：

　　受托人：

　　茲因患者因______重病路途遙遠(yuǎn)出國，確實(shí)無法親自____________，特委托：______代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：__________________，以供__________________之用。

　　委托人：

　　受托人：

醫(yī)院委托書模板 篇3

　　委托人：

　　受托人：

　　科室____床號____住院號:____患者姓名:____性別:____年齡____歲，因____來醫(yī)院診治，根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。

　　住院期間我委托____負(fù)責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：

　　1、如實(shí)向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實(shí)資料，接受院方的詢問和回答問題，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方詢問，簽署相關(guān)文件。

　　2、代我了解病情，并在我本人無法單獨(dú)決定時(shí)全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。

　　3、患者喪失行為能力時(shí)，由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。

　　4、患方監(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費(fèi)用、同意或拒絕使用自費(fèi)、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術(shù)方案，同意或拒絕搶救或手術(shù)過程中各項(xiàng)醫(yī)療措施，并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。____代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無關(guān)。

　　同時(shí)，我和我的委托人承諾如下：

　　住院期間，患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費(fèi)用不能報(bào)銷等后果時(shí)，由患方自行承擔(dān)責(zé)任。

　　本委托授權(quán)書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。

　　在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。

　　委托人：

　　受托人：

　　日期：

醫(yī)院委托書模板 篇4

　　委托人：

　　受托人：

　　_____________(投標(biāo)方全稱)法人代表授權(quán)__________________________為本公司的合法代理人，參加貴方組織的項(xiàng)目(招標(biāo)文件編號：__________________________)的招標(biāo)活動，全權(quán)代表本公司處理招標(biāo)活動中的一切事宜和簽署一切文件。被授權(quán)人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。特此委托。

　　委托人：

　　受托人：

　　日期：

醫(yī)院委托書模板 篇5

　　委托人：

　　受托人：

　　現(xiàn)委托上述授權(quán)責(zé)任人代表法人全權(quán)處理在xx銀行的企業(yè)貸款事宜并簽署相關(guān)文件。

　　本授權(quán)有效期為此授權(quán)書簽發(fā)之日起至20xx年12月31日為止。

　　后附法定代表人身份證復(fù)印件和法人授權(quán)責(zé)任人身份證復(fù)印件。

　　委托人：

　　受托人：

　　日期：