醫(yī)院委托書（精選5篇）

醫(yī)院委托書 篇1

　　茲因患者因______重病路途遙遠(yuǎn)出國(guó)，確實(shí)無法親自____________，特委托：______代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：__________________，以供__________________之用。

　　此致醫(yī)院

　　戶籍地：__________________

　　代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件，我均予承認(rèn)，由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利、義務(wù)均由委托人享有和承擔(dān)。

　　受委托人：____________身份證號(hào)：__________________

　　戶籍地：________________________

　　電話：__________________________

　　______年______月______日

醫(yī)院委托書 篇2

　　茲患者_(dá)_____因__________________確實(shí)無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請(qǐng)，特委托______代為向貴院申辦。

　　此致醫(yī)院

　　受托人：____________

　　身份證號(hào)：______________________

　　電話：___________________________

　　委托人：_________________________

　　身份證號(hào)：______________________

　　電話：___________________________

　　______年______月______日

醫(yī)院委托書 篇3

　　姓名：______性別：______年齡：______住院號(hào)：______

　　委托人(患者本人)：______性別：______年齡：________

　　有效證件號(hào)碼：____________________

　　住址：_____________________________

　　被委托人：______性別：______年齡：_____

　　聯(lián)系電話：___________________________

　　有效證件號(hào)碼：______________________

　　住址：_______________________________

　　與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

　　本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由______作為我的`代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名：______(或手印)______年______月______日______時(shí)______分

　　受托人簽名：______(或手印)______年______月______日______時(shí)______分

　　醫(yī)師簽名：________

　　談話地點(diǎn)：______年______月______日______時(shí)______分

醫(yī)院委托書 篇4

　　住院病人授權(quán)委托書兼住院承諾書

　　科室 床號(hào) 住院號(hào): 患者姓名: 性別: 年齡 歲，

　　因 來醫(yī)院診治，根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。

　　住院期間我委托 負(fù)責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：

　　1、如實(shí)向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實(shí)資料，接受院方的詢問和回答問題，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方詢問，簽署相關(guān)文件。

　　2、代我了解病情，并在我本人無法單獨(dú)決定時(shí)全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。

　　3、患者喪失行為能力時(shí)，由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。

　　4、患方監(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費(fèi)用、同意或拒絕使用自費(fèi)、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術(shù)方案，同意或拒絕搶救或手術(shù)過程中各項(xiàng)醫(yī)療措施，并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。 代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無關(guān)。

　　同時(shí)，我和我的委托人承諾如下：

　　住院期間，患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費(fèi)用不能報(bào)銷等后果時(shí)，由患方自行承擔(dān)責(zé)任。

　　本委托授權(quán)書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。

　　在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。

　　患者簽名(手印)： 身份證號(hào)： 住址：

　　聯(lián)系電話：

　　簽具日期： 年 月 日 時(shí) 分

　　代理人簽名(手印)： 身份證號(hào)： 住址：

　　聯(lián)系電話： 與患者關(guān)系：

　　簽具日期： 年 月 日 時(shí) 分

醫(yī)院委托書 篇5

　　醫(yī)院委托書

　　茲患者_(dá)__________因______________________確實(shí)無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請(qǐng)，特委托___________代為向貴院申辦。

　　此致醫(yī)院

　　受托人：

　　身份證號(hào)：

　　電話：

　　委托人： 身份證號(hào)： 電話：

　　年 月 日

　　醫(yī)院委托書格式范文三：

　　患者授權(quán)委托書

　　委托人(患者本人)： 性別 年齡

　　有效證件號(hào)碼： 住址：

　　受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：

　　有效證件號(hào)碼： 住址： 與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □

　　其他

　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告

　　知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，

　　全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名： (手印) 年 月 日

　　受托人簽名： (手印) 年 月 日