關于醫院委托書（精選12篇）

關于醫院委托書 篇1

　　茲因患者因______重病路途遙遠出國，確實無法親自____________，特委托：______代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：__________________，以供__________________之用。

　　此致醫院

　　戶籍地：__________________

　　代理人在其權限范圍內簽署的一切有關文件，我均予承認，由此在法律上產生的權利、義務均由委托人享有和承擔。

　　受委托人：____________身份證號：__________________

　　戶籍地：________________________

　　電話：__________________________

　　______年______月______日

關于醫院委托書 篇2

　　姓名：_____性別：______________________________________

　　委托人(患者本人)：___________________________

　　有效證件號：_______________________________

　　地址：________________________________________

　　受托人：____性別：____年齡：______________

　　聯系電話：_______________________________

　　有效證件號：______________________________________

　　地址：________________________________________

　　與病人的關系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

　　我在_________________________________________________________________________

　　受委托人簽署同意書后的后果，由患者本人承擔。

　　病人簽名：______________________________________________________

　　受托人簽名：___________________________________________________

　　醫生簽名：__________

　　談話地點：_______________________________________________

關于醫院委托書 篇3

　　請仔細閱讀本頁反面說明后填寫，并帶齊所需要證件、證明辦理審批手續。

　　復印病歷資料委托書

　　榕江縣中醫院：

　　現全權委托 （系我的 ）前來貴院復印本人住院期間的.病歷資料，住院號 ，請予辦理，由此導致的所有后果均由我本人負責。

　　委 托 人 簽 名：

　　委托人身份證號：

關于醫院委托書 篇4

　　患者姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　病歷號：

　　委托人(患者本人)：x年齡

　　受托人：x年齡x聯系電話：x與患者關系：x□配偶x□子女x□父母x□其他近親屬

　　□同事x□朋友x□其他

　　本人于x年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的`一切知情同意書，本人鄭重委托由x作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽手續，全權代表本人簽，被委托人的簽視同本人的簽。

　　委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：x(手印)x年xx月xx日

　　受托人簽名：x(手印)x年xx月xx日

關于醫院委托書 篇5

　　病人姓名：__________;性別：_______;年齡：________;病歷號：______

　　委托人(患者本人)：_______________

　　有效證件號：_____________________________

　　受托人：______________________________________________

　　聯系電話：_____________________

　　有效證件號：________________________________________________

　　與患者的關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　我在________________________________________________________________________________________________

　　客戶簽署同意書后的后果由患者本人承擔。

　　病人簽名：________________________________________

　　受托人簽名：___________________________________________

關于醫院委托書 篇6

　　茲患者______因__________________確實無法親自辦理病歷復印資料申請，特委托______代為向貴院申辦。

　　此致醫院

　　受托人：____________

　　身份證號：______________________

　　電話：___________________________

　　委托人：_________________________

　　身份證號：______________________

　　電話：___________________________

　　______年______月______日

關于醫院委托書 篇7

　　患者姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　病歷號：

　　委托人(患者本人)： 性別 年齡

　　有效證件號碼： 住址：

　　受托人： 性別 年齡 聯系電話：

　　有效證件號碼： 住址：

　　與患者關系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他

　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽手續，全權代表本人簽，被委托人的簽視同本人的.簽。

　　委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名： (手印) 年 月 日

　　受托人簽名： (手印) 年 月 日

關于醫院委托書 篇8

　　姓名：______性別：______年齡：______住院號：______

　　委托人(患者本人)：______性別：______年齡：________

　　有效證件號碼：____________________

　　住址：_____________________________

　　被委托人：______性別：______年齡：_____

　　聯系電話：___________________________

　　有效證件號碼：______________________

　　住址：_______________________________

　　與患者的關系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

　　本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由______作為我的`代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　受委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：______(或手印)______年______月______日______時______分

　　受托人簽名：______(或手印)______年______月______日______時______分

　　醫師簽名：________

　　談話地點：______年______月______日______時______分

關于醫院委托書 篇9

　　姓名：_____ 性別：_____ 年齡：_____ 住院號：_____

　　委托人(患者本人)：_____ 性別：_____ 年齡：_____

　　有效證件號碼：_____

　　住址：_____

　　委托人：_____ 性別：_____ 年齡：_____ 聯系電話：_____

　　有效證件號碼：_____

　　住址：_____

　　與患者的關系：_____

　　□配偶 □子女 □父母 □朋友□其它近親屬 □同事 □其他

　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的`簽字。

　　受委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：_____ (或手印) 年 月 日 時 分

　　受托人簽名：_____ (或手印) 年 月 日 時 分

　　醫師簽名：_____

　　談話地點：_____ 年 月 日 時 分

關于醫院委托書 篇10

　　住院病人授權委托書兼住院承諾書

　　科室 床號 住院號: 患者姓名: 性別: 年齡 歲，

　　因 來醫院診治，根據我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫生關于“住院進一步診治”的建議。

　　住院期間我委托 負責我的一切醫療事宜及相關事宜，授權范圍如下：

　　1、如實向醫院提供有關我病情的全部真實資料，接受院方的詢問和回答問題，協助配合診療，接受醫方詢問，簽署相關文件。

　　2、代我了解病情，并在我本人無法單獨決定時全權代理我選擇或同意診治方案。

　　3、患者喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法律權力與義務。

　　4、患方監護人或者代理人應定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術方案，同意或拒絕搶救或手術過程中各項醫療措施，并處理與患者有關的其它事務。 代理人在授權范圍內所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發生的醫療風險等后果，由我本人和代理人承擔，與醫院無關。

　　同時，我和我的委托人承諾如下：

　　住院期間，患者擅自離開病區發生病情加重、惡化、并發癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫院導致住院期間費用不能報銷等后果時，由患方自行承擔責任。

　　本委托授權書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。

　　在我完全可以自由選擇醫院的情況下，自愿作出上述承諾。

　　患者簽名(手印)： 身份證號： 住址：

　　聯系電話：

　　簽具日期： 年 月 日 時 分

　　代理人簽名(手印)： 身份證號： 住址：

　　聯系電話： 與患者關系：

　　簽具日期： 年 月 日 時 分

關于醫院委托書 篇11

　　委托人：

　　受托人：

　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽手續，全權代表本人簽，被委托人的簽視同本人的簽。

　　受委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　委托人：

　　受托人：

　　日期：

關于醫院委托書 篇12

　　委托人：

　　受托人：

　　與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于X年X月X日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的`代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　委托人：

　　受托人：

　　日期：