事故委托書范文十三篇

事故委托書范文 篇1

　　委托人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業、住址。

　　被委托人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業、住址。

　　現委托 在我與交通事故一案中，作為我參加訴訟的

　　事故委托代理人，委托權限如下：

　　委托人： (簽名或蓋章)

　　被委托人： (簽名或蓋章)

　　年 月 日

事故委托書范文 篇2

　　委托人姓名：

　　年齡：

　　身份證號碼：

　　住址及聯系方式：

　　受托人姓名：

　　工作單位：

　　身份證號碼：

　　住址及聯系方式：

　　現委托上述受托人作為我方委托代理人參與道路交通事故一案處理工作。

　　代理人： 的代理事項及權限為：全權委托

　　委托人（簽名）：

事故委托書范文 篇3

　　1、 醫療事故鑒定陳述書(包括患者姓名、年齡、住址、就醫經過、鑒定理由、簽名、手印),向浙江省醫學會提出申請(5份);

　　2、 患者及代理人身份證印件、代理人委托書、死者戶口本;

　　3、 門診、住院病歷及報告單及復印件;

　　4、 鑒定費4000元;

　　5、 患者方聯系電話

　　本人作為________公司法定代表人，在此授權_____先生(女士)作為我公司正式合法的代理人，以我公司名義并代表我公司全權處理以下事宜：

　　醫療事故鑒定委托書

　　申請鑒定人

　　患 者

　　情 況

　　姓 名

　　性別

　　年 齡

　　病案號

　　乙方同意接受上述賠償款項，并放棄對甲方的其它一切權利，不再要求甲方進行任何形式的.賠償或承擔其它任何責任。

　　單 位

　　聯系電話

　　住 址

　　身份證號

　　記�。悍彩骂A則立，不預則廢。辦任何事情都要講究程序的，而且必須嚴格遵守，一環扣一環，來不得半點疏忽和遺漏，否則一定會出差錯的。

　　郵 編

　　就診科別

　　患 者

　　代理人

　　(一)夫妻雙方協商一致將出資額部分或者全部轉讓給該股東的配偶，過半數股東同意、其他股東明確表示放棄優先購買權的，該股東的配偶可以成為該公司股東;

　　姓 名

　　與患者關系

　　聯系電話

　　單 位

　　證 件 號

　　醫療機構情況

　　名 稱

　　法人代表

　　電 話

　　機構代碼

　　地 址

　　郵 編

　　醫療機構

　　代理人

　　姓 名

　　與機構關系

　　聯系電話

　　單 位

　　證 件 號

　　甲方賠償給乙方一切后續治療費用計人民幣20xx.00元，另人保財險公司賠償給乙方各項費用6000.00元人民幣，兩項共計金額8000.00元人民幣(捌仟元整人民幣)。

　　就（患者） 與（醫療機構） 之間的醫患

　　糾紛，經雙方協商，共同要求委托 醫學會進行醫療事故技術鑒定。有關醫

　　療經過、爭議要點、鑒定要求、答辯材料等另附。

　　患方簽字： 醫療機構：（蓋章）

　　醫方簽字：

　　年 月 日 年 月 日

事故委托書范文 篇4

　　省醫學會：

　　你會受理的患者 與 醫院的醫療事故技術鑒定一案，根據《中華人民共和國民事訴訟法》、《醫療事故處理條例》等有關法律、法規的規定， 委托 (電話： )代理參加技術鑒定工作，特此授權。授權范圍：代收各種技術鑒定材料、通知;有權決定是否認可與鑒定有關病歷資料;代為抽取參加鑒定專家;出席鑒定會，代收鑒定報告書。

　　委托人：

　　法定代理人：

　　日期

事故委托書范文 篇5

　　委托人：

　　受委托人： ，單位：

　　職務： ，電話：

　　委托事項：

　　現委托上列受委托人在本人(我公司)與 因 糾紛一案中，作為我方的訴訟代理人。受委托人 的代理權限為一般代理(特別代理)，包括_________________等。

　　委托人：(簽字、蓋章)

　　法定代表人：(簽字或蓋章)

　　日期：

事故委托書范文 篇6

　　委托人：

　　被委托人：

　　現委托 在我與 交通事故一案中，作為我參加訴訟的委托代理人，委托權限如下：

　　委托人： (簽名或蓋章)

　　被委托人： (簽名或蓋章)

　　_______年_______月________日

　　注：

　　委托代理人須寫明代理權限，特別授權的，應寫明授權的具體范圍：代為起訴，陳述事實，參加辯論和調解，代為提出、承認、放棄、變更訴訟請求，提出反訴、進行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書。

事故委托書范文 篇7

　　本人姓名，身份證號碼()，聯系電話，現委托某人姓名(身份證號碼)，于x年x月x日至x年x月x日前往辦理號保單的生存金領取(理賠金領取)事宜，特此委托。

　　委托人

　　20xx年x月x

事故委托書范文 篇8

　　本人 事故車 **牌 廂式貨車 牌照號 一直沒過戶 折價委托 使用 于2019年4月*日出事故，現本人委托被告人 出具相關證明委托書。，特此聲明如下：

　　第一 事故車一直由駕駛使用 本人未曾在事故當日駕駛，出險

　　第二 本人只承擔未過戶之責任 其他追索權利由法院和原告酌情根據事故實際造成人追索賠償。

　　第三 有未盡事宜可聯系保險公司和事故責任人全權處理。

　　委托人 ：

　　年 月 日

事故委托書范文 篇9

　　甲方，系妻子，身份證號：

　　乙方，系車駕駛員，身份證號：

　　丙方，系車所有人，身份證號：

　�。ㄒ唬┦鹿拾l生時間：X年XX月XX日；地點：

　　（二）事故概況：X年XX月XX日中午，駕駛與在發生交通事故，送XX醫院經搶救無效死亡。

　　（三）協議條款：

　　甲乙丙三方在自愿的基礎上，依據國家相關法律、法規的規定，在分局交通警察支隊的見證下，經協商一致，就事故賠償事項協議如下：

　　1、乙方和丙方一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目以及財產損失項目等費用共計XX萬元（小寫：XX元）整，其中包括已預付人民幣XX萬元和剩余款項XX萬元。

　　2、甲方同意接受上述賠償款項，認同分局交通警察支隊所作的事故責任認定，承諾不再要求乙方、丙方任何形式的費用和承擔其他任何責任，并保證不再要求司法部門追究乙、丙方的任何責任。甲方保證配合乙、丙方向司法機關等有關部門說明情況，出具相關文件或證明。

　　3、甲方要積極配合乙方、丙方進行事故保險理賠事宜。

　　4、本協議簽訂后拾個工作日內向甲方支付賠償金XX萬元，剩余款項XX萬元，待丙方與保險公司理賠工作結束后拾個工作日內全部付清。

　　5、丙方支付上述款項時甲方應出具收據。

　　6、甲方到場簽字人（或委托人）保證有全權代理權。

　　7、本協議一式四份，甲方和乙、丙方各執一份，分局交通警察支隊留存一份，四份具有同等的法律效力，自雙方簽字（蓋章）之日生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　丙方：

　　X年XX月XX日

事故委托書范文 篇10

　　委托人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業、住址。

　　被委托人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業、住址。

　　現委托 在我與交通事故一案中，作為我參加訴訟的

　　事故委托代理人，委托權限如下：

　　委托人： (簽名或蓋章)

　　被委托人： (簽名或蓋章)

　　_______年_______月________日

　　注：

　　事故委托代理人須寫明代理權限，特別授權的，應寫明授權的具體范圍：代為起訴，陳述事實，參加辯論和調解，代為提出、承認、放棄、變更訴訟請求，提出反訴、進行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書。

事故委托書范文 篇11

　　委托人：_________

　　被委托人：_______

　　本人事故車xx牌廂式貨車牌照號一直沒過戶折價委托使用于20xx年4月x日出事故，現本人委托被告人出具相關證明委托書。特此聲明如下：

　　第一事故車一直由駕駛使用本人未曾在事故當日駕駛。

　　第二本人只承擔未過戶之責任其他追索權利由法院和原告酌情根據事故實際造成人追索賠償。

　　第三有未盡事宜可聯系保險公司和事故責任人全權處理。

　　委托人：_________

　　被委托人：_______

　　_______年____月____日

事故委托書范文 篇12

　　委托人： 性別： 出生年月： 民族： 工作單位： 職業： 住址： 。

　　被委托人： 性別： 出生年月： 民族： 工作單位： 職業： 住址： 。

　　現委托 在我與 交通事故一案中，作為我參加訴訟的委托代理人，委托權限如下：

　　委托人：

　　被委托人：

　　_______年_______月________日

事故委托書范文 篇13

　　委托人姓名：

　　年齡：

　　身份證號碼：

　　住址及聯系方式：

　　受托人姓名：

　　工作單位：

　　身份證號碼：

　　住址及聯系方式：

　　現委托上述受托人作為我方委托代理人參與道路交通事故一案處理工作。

　　代理人：的代理事項及權限為：全權委托

　　委托人（簽名）：

　　受托人（簽名）：

　　日期：

　　日期：