事故委托書范文（通用24篇）

事故委托書范文 篇1

　　省醫學會：

　　你會受理的患者 與 醫院的醫療事故技術鑒定一案，根據《中華人民共和國民事訴訟法》、《醫療事故處理條例》等有關法律、法規的規定， 委托 (電話： )代理參加技術鑒定工作，特此授權。授權范圍：代收各種技術鑒定材料、通知;有權決定是否認可與鑒定有關病歷資料;代為抽取參加鑒定專家;出席鑒定會，代收鑒定報告書。

　　委托人：

　　法定代理人：

　　日期

事故委托書范文 篇2

　　委托人：

　　受委托人： ，單位：

　　職務： ，電話：

　　委托事項：

　　現委托上列受委托人在本人(我公司)與 因 糾紛一案中，作為我方的訴訟代理人。受委托人 的代理權限為一般代理(特別代理)，包括_________________等。

　　委托人：(簽字、蓋章)

　　法定代表人：(簽字或蓋章)

　　日期：

事故委托書范文 篇3

　　委托人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業、住址。

　　被委托人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業、住址。

　　現委托 在我與交通事故一案中，作為我參加訴訟的

　　事故委托代理人，委托權限如下：

　　委托人： (簽名或蓋章)

　　被委托人： (簽名或蓋章)

　　年 月 日

事故委托書范文 篇4

　　委托人：

　　被委托人：

　　現委托 在我與 交通事故一案中，作為我參加訴訟的委托代理人，委托權限如下：

　　委托人： (簽名或蓋章)

　　被委托人： (簽名或蓋章)

　　_______年_______月________日

　　注：

　　委托代理人須寫明代理權限，特別授權的，應寫明授權的具體范圍：代為起訴，陳述事實，參加辯論和調解，代為提出、承認、放棄、變更訴訟請求，提出反訴、進行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書。

事故委托書范文 篇5

　　委托人姓名：

　　年齡：

　　身份證號碼：

　　住址及聯系方式：

　　受托人姓名：

　　工作單位：

　　身份證號碼：

　　住址及聯系方式：

　　現委托上述受托人作為我方委托代理人參與道路交通事故一案處理工作。

　　代理人： 的代理事項及權限為：全權委托

　　委托人（簽名）：

事故委托書范文 篇6

　　1、 醫療事故鑒定陳述書(包括患者姓名、年齡、住址、就醫經過、鑒定理由、簽名、手印),向浙江省醫學會提出申請(5份);

　　2、 患者及代理人身份證印件、代理人委托書、死者戶口本;

　　3、 門診、住院病歷及報告單及復印件;

　　4、 鑒定費4000元;

　　5、 患者方聯系電話

　　本人作為________公司法定代表人，在此授權_____先生(女士)作為我公司正式合法的代理人，以我公司名義并代表我公司全權處理以下事宜：

　　醫療事故鑒定委托書

　　申請鑒定人

　　患 者

　　情 況

　　姓 名

　　性別

　　年 齡

　　病案號

　　乙方同意接受上述賠償款項，并放棄對甲方的其它一切權利，不再要求甲方進行任何形式的.賠償或承擔其它任何責任。

　　單 位

　　聯系電話

　　住 址

　　身份證號

　　記住：凡事預則立，不預則廢。辦任何事情都要講究程序的，而且必須嚴格遵守，一環扣一環，來不得半點疏忽和遺漏，否則一定會出差錯的。

　　郵 編

　　就診科別

　　患 者

　　代理人

　　(一)夫妻雙方協商一致將出資額部分或者全部轉讓給該股東的配偶，過半數股東同意、其他股東明確表示放棄優先購買權的，該股東的配偶可以成為該公司股東;

　　姓 名

　　與患者關系

　　聯系電話

　　單 位

　　證 件 號

　　醫療機構情況

　　名 稱

　　法人代表

　　電 話

　　機構代碼

　　地 址

　　郵 編

　　醫療機構

　　代理人

　　姓 名

　　與機構關系

　　聯系電話

　　單 位

　　證 件 號

　　甲方賠償給乙方一切后續治療費用計人民幣20xx.00元，另人保財險公司賠償給乙方各項費用6000.00元人民幣，兩項共計金額8000.00元人民幣(捌仟元整人民幣)。

　　就（患者） 與（醫療機構） 之間的醫患

　　糾紛，經雙方協商，共同要求委托 醫學會進行醫療事故技術鑒定。有關醫

　　療經過、爭議要點、鑒定要求、答辯材料等另附。

　　患方簽字： 醫療機構：（蓋章）

　　醫方簽字：

　　年 月 日 年 月 日

事故委托書范文 篇7

　　委托人：____________(個人：姓名、性別、工作單位、身份證號碼、住址等基本情況;單位：名稱、法定代表人或負責人、住所或地址等基本情況)

　　受委托人：姓名：____________，單位：____________，職務：____________，電話：____________

　　委托事項：

　　現委托上列受委托人在本人(我公司)與____________因____________糾紛一案中，作為我方的訴訟代理人。受委托人____________的代理權限為一般代理(特別代理)，包括_________________等。

　　委托人：(簽字、蓋章)

　　法定代表人：(簽字或蓋章)

　　_______年________月________日

事故委托書范文 篇8

　　甲方，系_______________妻子

　　身份證號：__________________________

　　身份證號：________________________

　　身份證號：_____________________________

　　（一）事故發生時間：____________________年__________月__________日；地點：_____________

　　（二）事故概況：____________________年__________月__________日中午，_______________駕駛__________與____________在__________發生交通事故，_____送_____醫院經搶救無效死亡。

　　（三）協議條款：

　　甲乙丙三方在自愿的基礎上，依據國家相關法律、法規的規定，在__________分局交通警察支隊的見證下，經協商一致，就事故賠償事項協議如下：

　　1、乙方和丙方一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目以及財產損失項目等費用共計__________萬元（小寫：__________元）整，其中包括已預付人民幣__________萬元和剩余款項__________萬元。

　　2、甲方同意接受上述賠償款項，認同__________分局交通警察支隊所作的事故責任認定，承諾不再要求乙方、丙方任何形式的費用和承擔其他任何責任，并保證不再要求司法部門追究乙、丙方的任何責任。甲方保證配合乙、丙方向司法機關等有關部門說明情況，出具相關文件或證明。

　　3、甲方要積極配合乙方、丙方進行事故保險理賠事宜。

　　4、本協議簽訂后拾個工作日內向甲方支付賠償金__________萬元，剩余款項__________萬元，待丙方與保險公司理賠工作結束后拾個工作日內全部付清。

　　5、丙方支付上述款項時甲方應出具收據。

　　6、甲方到場簽字人（或委托人）保證有全權代理權。

　　7、本協議一式四份，甲方和乙、丙方各執一份，__________分局交通警察支隊留存一份，四份具有同等的法律效力，自雙方簽字（蓋章）之日生效。

　　甲方：_____________

　　乙方：_____________

　　丙方：_____________

　　___________年__________月__________日

事故委托書范文 篇9

　　甲方，系妻子，身份證號：

　　乙方，系車駕駛員，身份證號：

　　丙方，系車所有人，身份證號：

　　（一）事故發生時間：X年XX月XX日；地點：

　　（二）事故概況：X年XX月XX日中午，駕駛與在發生交通事故，送XX醫院經搶救無效死亡。

　　（三）協議條款：

　　甲乙丙三方在自愿的基礎上，依據國家相關法律、法規的規定，在分局交通警察支隊的'見證下，經協商一致，就事故賠償事項協議如下：

　　1、乙方和丙方一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目以及財產損失項目等費用共計XX萬元（小寫：XX元）整，其中包括已預付人民幣XX萬元和剩余款項XX萬元。

　　2、甲方同意接受上述賠償款項，認同分局交通警察支隊所作的事故責任認定，承諾不再要求乙方、丙方任何形式的費用和承擔其他任何責任，并保證不再要求司法部門追究乙、丙方的任何責任。甲方保證配合乙、丙方向司法機關等有關部門說明情況，出具相關文件或證明。

　　3、甲方要積極配合乙方、丙方進行事故保險理賠事宜。

　　4、本協議簽訂后拾個工作日內向甲方支付賠償金XX萬元，剩余款項XX萬元，待丙方與保險公司理賠工作結束后拾個工作日內全部付清。

　　5、丙方支付上述款項時甲方應出具收據。

　　6、甲方到場簽字人（或委托人）保證有全權代理權。

　　7、本協議一式四份，甲方和乙、丙方各執一份，分局交通警察支隊留存一份，四份具有同等的法律效力，自雙方簽字（蓋章）之日生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　X年XX月XX日

事故委托書范文 篇10

　　委托人姓名： （母親），身份證號： ；地址： ，聯系電話： ，郵編：

　　受委托人姓名： ，男，身份證號： ；地址： ，聯系電話： ，郵編：

　　具體委托事項、委托范圍：

　　委托人委托上列受委托人在 路段發生交通事故死亡一事由 其代理權限為全權代理。

　　委托人：

　　受委托人：

　　年 月 日

事故委托書范文 篇11

　　委托人：

　　受委托人：

　　委托事項：

　　現委托上列受委托人在本人(我公司)與因糾紛一案中，作為我方的訴訟代理人。受委托人代理權限為一般代理(特別代理)，包括等。

　　委托人：

　　20xx年xx月xx日

事故委托書范文 篇12

　　甲方 系妻子 系父親 系母親 系兒子

　　乙方 系車駕駛員 丙方 系車所有人

　　一、事故發生時間： 20xx年xx月xx日；地點：

　　二、事故概況： 20xx年xx月xx日中午，駕駛與在發生交通事故，送xx醫院經搶救無效死亡。

　　三、協議條款： 甲乙丙三方在自愿的基礎上，依據國家相關法律、法規的規定，在分局交通警察支隊的見證下，經協商一致，就事故賠償事項協議如下：

　　1、乙方和丙方一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目以及財產損失項目等費用共計xx萬元（小寫：xx元）整，其中包括已預付人民幣xx萬元和剩余款項xx萬元。

　　2、甲方同意接受上述賠償款項，認同分局交通警察支隊所作的事故責任認定，承諾不再要求乙方、丙方任何形式的費用和承擔其他任何責任，并保證不再要求司法部門追究乙、丙方的任何責任。甲方保證配合乙、丙方向司法機關等有關部門說明情況，出具相關文件或證明。

　　3、甲方要積極配合乙方、丙方進行事故保險理賠事宜。

　　4、本協議簽訂后拾個工作日內向甲方支付賠償金xx萬元，剩余款項xx萬元，待丙方與保險公司理賠工作結束后拾個工作日內全部付清。

　　5、丙方支付上述款項時甲方應出具收據。

　　6、甲方到場簽字人（或委托人）保證有全權代理權。

　　7、本協議一式四份，甲方和乙、丙方各執一份，分局交通警察支隊留存一份，四份具有同等的法律效力，自雙方簽字（蓋章）之日生效。

事故委托書范文 篇13

　　人力資源和社會保障局：

　　本人 (性別： ，身份證號碼： )于 年 月 日因 發生事故， 現委托 (性別： ，身份證號碼： ;聯系電話： ;送達地址： )前往貴局辦理本人的工傷認定申請。

　　委托事項：

　　□提交工傷事故報告;

　　□申請工傷認定;

　　□簽收工傷認定相關文書;

　　□其他委托事項。

　　1.

　　2.

　　3.

　　委托人簽章：(簽名、印指模)

　　日期：

　　受委托人簽章：(簽名、印指模)

　　日期：

　　備注：個人申請工傷認定時，如果有授權委托辦理的，請附上授權委托書。委托人應出示身份證原件并提交身份證復印件。

事故委托書范文 篇14

　　委托人姓名：(受害人母親)，身份證號：;地址：；聯系電話：；郵編：

　　受委托人姓名：，男，身份證號：；地址：；聯系電話：；郵編：；

　　具體委托事項、委托范圍：委托人委托上列受委托人在路段發生交通事故死亡一事由其代理權限為全權代理。

　　委托人簽名：

　　受托人簽名：

　　日期：××年××月××日

事故委托書范文 篇15

　　委托人：，聯系電話：

　　受委托人：，單位：，職務：，電話：

　　委托事項：

　　現委托上列受委托人在本人(我公司)與因糾紛一案中，作為我方的訴訟代理人。受委托人代理權限為一般代理(特別代理)，包括等。

　　委托人：(簽字、蓋章)

　　法定代表人：(簽字或蓋章)

　　20xx年X月X日

事故委托書范文 篇16

　　當事人姓名：（被害人母親），身份證號：；地址：

　　電話：

　　郵編：

　　委托方名稱：，男，身份證號：；地址：，電話：，郵政編碼：

　　具體委托事項及委托范圍：委托方委托上述被委托方由全權代表，代理權限。

　　客戶：

　　受托人：

　　x年x月x日

　　x年x月x日

事故委托書范文 篇17

　　委托人姓名：(受害人母親)，身份證號：;

　　地址：

　　聯系電話：

　　郵編：

　　受委托人姓名：，男，身份證號：;地址：，聯系電話：郵編：

　　具體委托事項、委托范圍：委托人委托上列受委托人在路段發生交通事故死亡一事由其代理權限為全權代理。

事故委托書范文 篇18

　　一、交通事故責任書代領委托書怎么寫

　　如果需要委托書，可以參照以下格式：

　　委托書

　　茲委托（代理人）來貴單位領取《交通事故認定書》，代理處置相關事宜，請予以辦理為盼

　　委托人：（簽字或蓋章）

　　二、交通事故責任認定書可以代領嗎

　　可以。交通事故責任認定書不需要雙方一起去取，需要帶駕駛證等材料去取。拿了認定書不等于結案，，要雙方達成賠償或諒解協議并已履行才可以結案。

　　三、對交通事故責任認定書不服怎么辦

　　當事人如果對交警作出的交通事故責任認定書不服，可以自交通事故責任認定書送達之日起3日內，向其上一級公安交管部門提出書面復核申請。上一級公安交管部門收到當事人書面復核申請后5日內，就會作出是否受理的決定。

　　公安交管部門受理復核申請的，如果認為原交通事故責任認定書事實不清、證據不確實充分、責任劃分不公正或者調查及認定違反法定程序的，作出復核結論，責令原辦案單位對原交通事故責任認定重新調查、認定；如果認為原交通事故責任認定書事實清楚、證據確實充分、適用法律正確、責任認定公正、調查程序合法的'，就會維持交通事故責任認定書的內容。向上一級公安交管部門復核交通事故責任認定書以一次為限。

事故委托書范文 篇19

　　本人 事故車 XX牌 廂式貨車 牌照號 一直沒過戶 折價委托 使用 于2019年4月X日出事故，現本人委托被告人 出具相關證明委托書。，特此聲明如下：

　　第一 事故車一直由駕駛使用 本人未曾在事故當日駕駛，出險

　　第二 本人只承擔未過戶之責任 其他追索權利由法院和原告酌情根據事故實際造成人追索賠償。

　　第三 有未盡事宜可聯系保險公司和事故責任人全權處理。

　　委托人

　　年 月 日

　　注：

　　委托代理人須寫明代理權限，特別授權的，應寫明授權的具體范圍：代為 起訴，陳述事實，參加辯論和調解，代為提出、承認、放棄、變更訴訟請

事故委托書范文 篇20

　　交通事故委托書，是當事人單方出具的、授予民事代理人代理權并明確其代理權限范圍的法律文書。

　　交通事故授權委托書(個人使用)

　　本人 事故車 xx牌 廂式貨車 牌照號 一直沒過戶 折價委托 使用 于20xx年4月x日出事故，現本人委托被告人 出具相關證明委托書。，特此聲明如下：

　　第一 事故車一直由駕駛使用 本人未曾在事故當日駕駛，出險

　　第二 本人只承擔未過戶之責任 其他追索權利由法院和原告酌情根據事故實際造成人追索賠償。

　　第三 有未盡事宜可聯系保險公司和事故責任人全權處理。

　　委托人

　　年 月 日

　　注：

　　委托代理人須寫明代理權限，特別授權的，應寫明授權的具體范圍：代為 起訴，陳述事實，參加辯論和調解，代為提出、承認、放棄、變更訴訟請求，提出反訴、進行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書。

　　法人或其他組織授權委托書，是當事人依法委托他人作為訴訟代理人，向人民法院提交的寫明委托事項和權限的文書。

事故委托書范文 篇21

　　委托人：__________年齡：__________身份證號：__________住址及聯系方式：__________

　　受委托人姓名：__________工作單位：__________身份證號：__________住址及聯系方式：__________

　　現委托上述受委托人作為我方委托代理人參與交通事故一案處理工作。

　　代理人：_____的代理事項及權限為：_________________________。

　　代理人：_____的代理事項及權限為：_________________________。

　　委托人（簽名或蓋章）：__________

　　受委托人（簽名）：__________

　　_____年_____月_____日

事故委托書范文 篇22

　　委托人：___，聯系電話：_____________

　　受委托人：___，單位：________，職務：___，電話：_______________

　　委托事項：

　　現委托上列受委托人在本人(我公司)與___因___糾紛一案中，作為我方的訴訟代理人。受委托人___的代理權限為一般代理(特別代理)，包括_____________等。

　　委托人：(簽字、蓋章)

　　法定代表人：(簽字或蓋章)

　　____年__月__日__年__月__日

事故委托書范文 篇23

　　委托人姓名：(受害人母親) ，身份證號： ;

　　地址：

　　聯系電話：

　　郵編：

　　受委托人姓名： ；性別：男；身份證號： ;地址：，聯系電話： 郵編：

　　具體委托事項、委托范圍：委托人委托上列受委托人在路段發生交通事故死亡一事由其代理權限為全權代理。

　　委托人：

事故委托書范文 篇24

　　委托人：

　　性別:

　　身份證號:

　　聯系電話：

　　被委托人：

　　性別:

　　身份證號:

　　聯系電話：

　　本人因__原因，不能親自到貴單位辦理交通事故事故證明事宜，特委托作為我的代理人，全權代表我辦理相關事項，對被托人在辦理上述事項過程中所簽署的相關文件,我均予以認可,并承擔相應的'責任。

　　委托人：___

　　委托期限:__年__月__日至__年__月__日