工傷委托書（精選23篇）
工傷委托書 篇1
一、工傷認定
______________人力資源和社會保障局：
本人_______，于_______在工作中受傷，因身體原因，行動不便，現委托_______前往貴局申報工傷、申請勞動能力鑒定等事宜，請貴局予以方便、支持。
受委托人姓名：______________
性別：_______
聯系電話：______________
工作單位及職務：______________
經常居住地：______________
委托權限：申報工傷認定、領取工傷結論書等。
委托人：______________
日期：_______年____月____日
受委托人：______________
日期：_______年____月____日
二、工傷認定所需材料
單位和個人申請工傷認定須提供：
1、工傷認定申請表；
2、受傷害職工的身份證復印件；
3、勞動合同文本復印件或其他建立勞動關系的有效證明；
4、醫療機構出具的受傷后診斷證明書或者職業病診斷證明書（或職業病診斷鑒定書）及初次治療病歷復印件。
工傷認定申請表應當包括事故發生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。
工傷認定申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應當一次性書面告知工傷認定申請人需要補齊的全部材料。申請人按照書面告知要求補齊材料后，勞動保障行政部門應當受理。
三、工傷認定申請書的注意事項
1、鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。
3、事業單位職工填寫職業類別，企業職工填寫工作崗位（或工種）類別。
4、傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。
6、職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書填寫，接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業病的不填。
7、受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。
屬于下列情況應提供相關的證明材料：
�。�1）因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。
�。�2）由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。
�。�3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。
（4）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救和死亡證明。
�。�5）屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規規定，提交有效證明。
（6）屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及醫療機構對舊傷復發的診斷證明。
�。�7）對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況。
�。�8）受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實。
�。�9）勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況，是否受理的意見。
根據法律規定可以得知，工傷認定委托書的內容主要包括，當事人的信息以及委托人的身份信息等，然后就是委托權限即委托日期等。以上便是找法網小編為您帶來關于工傷認定委托書范文的相關知識，若大家有什么不了解的亦或是有其他疑問的可以咨詢找法網的律師。
工傷委托書 篇2
廣州市勞動能力中心：
現委托我單位職工____________(男/女)身份證：_________________________________
到貴中心為我單位職工______________(男/女)身份證：________________________________
辦理：□ 申請工傷勞動及簽領相關文件
□ 申請非因工作勞動及簽領相關文件
□ 其他：____________________________
委 托 人：
用人單位（蓋章）：
法人代表/經營者：____________________
日 期： 年 月 日
被委托人（、印指模）：
日 期： 年 月 日
被委托人身份證件粘貼處（被委托人請帶身份證原件核對）
工傷委托書 篇3
_________勞動和社會保障局：
我單位職工_________于______年____月____日因___________________________ 發生事故，現委托_________
(身份證號碼：__________________聯系電話：__________________送達地址：__________________ )前往貴局處理有
關事宜，委托事項：
□ 事故報告;
□ 代表單位接受有關調查;
□ 申請工傷認定;
□ 簽收工傷認定相關文書;
□ 其他委托事項：
1.
2.
3.
單位法定代表人或負責人簽名：_________ (單位公章)
受委托人簽章：__________________
年 月 日
備注：單位申請工傷認定時，請附上授權委托書，受委托人應出示身份證原件，并提交身份證復印件。
工傷委托書 篇4
委托人：______________
受委托人姓名：______________性別：_______職務：______________工作單位：______________電話：______________
受委托人姓名：______________性別：_______職務：______________工作單位：______________電話：______________
現委托上列受委托人在我(單位)與_______因(工傷認定、勞動能力鑒定)糾紛一案中，作為我方的委托代理人。
代理人_______的代理權限為：(代為申請工傷認定事宜;代為申請勞動能力鑒定事宜;代為承認、放棄、變更、增加工傷申請、勞動能力鑒定請求，進行和解、調解，代收法律文書)等。
代理人_______的代理權限為：(代為申請工傷認定事宜;代為申請勞動能力鑒定事宜;代為承認、放棄、變更、增加工傷申請、勞動能力鑒定請求，進行和解、調解，代收法律文書)等。
委托人：______________(簽章)
受委托人：______________(簽章)
_______年____月____日
工傷委托書 篇5
尊敬的勞動和社會保障局：
我單位職工于20xx年xx月xx日因發生事故，現委托（身份證號碼：；聯系電話：；送達地地：）前往貴局處理有關事宜。
委托事項：
□申請工傷認定；
□簽收工傷認定相關文書；
□其他委托事項：
委托人簽章：xx公司
受委托人簽章：
20xx年xx月xx日
工傷委托書 篇6
委托人：______________
受委托人姓名：______________
性別：_______
職務：______________
工作單位：______________
電話：______________
受委托人姓名：______________
性別：_______
職務：______________
工作單位：______________
電話：______________
現委托上列受委托人在我（單位）與_______因（工傷認定、勞動能力）糾紛一案中，作為我方的委托代理人。
代理人_______的代理權限為：（代為申請工傷認定事宜；代為申請勞動能力事宜；代為承認、放棄、變更、增加工傷申請、勞動能力請求，進行和解、調解，代收法律文書）等。
委托人：______________（簽章）
受委托人：______________（簽章）
_______年____月____日
工傷委托書 篇7
委托人：
住所地：
被委托人：
委托事項
對'左手手指損傷進行傷殘等級鑒定。
事實與理由
20xx年4月29日下午，在由承建的工程的工地上干活時，被混凝土車砸傷左手。當日，被送往邯鄲市第五醫院治療，經醫生診斷為：
1、左手食指不完全離斷;
2、左手中指關節囊裂傷;
3、左手小指中節粉碎性骨折�，F已治療終結出院，但其左手的食指、中指及小指的有關功能受限，活動不靈活，給日常生活帶來嚴重不便。為此，特請求貴鑒定中心依據《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準，對傷情進行傷殘鑒定。
委托人：
日期：
工傷委托書 篇8
人力資源和社會保障局:
我_________________________________________________________________________________
受托人姓名:_____________________。
性別:_________
電話號碼:_______________。
工作單位及職稱:_______________。
慣常居住地:________________
授權權限:申請工傷認定、領取工傷認定結論等。
客戶:_______________
日期:______________天
受托人:______________
日期:______________天
工傷委托書 篇9
______________人力資源和社會保障局：
本人_______，于_______在工作中受傷，因身體原因，行動不便，現委托_______前
往貴局申報工傷、申請勞動能力鑒定等事宜，請貴局予以方便、支持。
受委托人姓名：______________
性別：_______
聯系電話：______________
工作單位及職務：______________
經常居住地：______________
委托權限：申報工傷認定、領取工傷結論書等。
委托人：______________
日期：_______年____月____日
受委托人：______________
日期：_______年____月____日
工傷委托書 篇10
_________勞動和社會保障局：
我單位職工_________于______年____月____日因___________________________發生事故，現委托_________
（身份證號碼：__________________聯系電話：__________________送達地址：__________________）前往貴局處理有
關事宜，委托事項：
□事故報告；
□代表單位接受有關調查；
□申請工傷認定；
□簽收工傷認定相關文書；
單位法定代表人或負責人簽名：_________（單位公章）
受委托人簽章：__________________
年月日
備注：單位申請工傷認定時，請附上授權委托書，受委托人應出示身份證原件，并提交身份證復印件。
工傷委托書 篇11
_______人力資源和社會保障局：
我單位職工_______(身份證號：______________)于_______年____月____日因工作中意外受傷，現委托我單位職工_______(身份證號：______________;聯系電話：______________)前往貴局辦理工傷認定相關事宜。
委托人：_______
日期：_______
工傷委托書 篇12
勞動和社會保障局：
我單位職工_______于_______年____月____日因______________發生事故，現委托(身份證號碼：______________;聯系電話：______________;送達地地：______________)前往貴局處理有關事宜。
委托事項：
□申請工傷認定;
□簽收工傷認定相關文書;
□其他委托事項：
委托人簽章：_______公司
受委托人簽章：______________
_______年____月____日
工傷委托書 篇13
________人力資源和社會保障局:
我們的員工_________(身份證號:______________________________________(身份證號:_____________________________)______電話:_____________)到您的辦公室辦理工傷認定相關事宜。
法人簽字:______________。
委托方簽字:_______________。
在_________________________________________________________________________________
工傷委托書 篇14
廣州市勞動能力鑒定中心：
現委托我單位職工____________(男/女)身份證：_________________________________
到貴中心為我單位職工______________(男/女)身份證：________________________________
辦理：□ 申請工傷勞動鑒定及簽領相關文件
□ 申請非因工作勞動鑒定及簽領相關文件
□ 其他：____________________________
委 托 人：
用人單位（蓋章）：
法人代表/經營者簽名：____________________
日 期：
被委托人（簽名、印指模）：
日 期：
工傷委托書 篇15
_________勞動和社會保障局：
我單位職工_________于______年____月____日因___________________________ 發生事故，現委托_________
(身份證號碼：__________________聯系電話：__________________送達地址：__________________ )前往貴局處理有
關事宜，委托事項：
□ 事故報告;
□ 代表單位接受有關調查;
□ 申請工傷認定;
□ 簽收工傷認定相關文書;
□ 其他委托事項：
1.__________________
2.__________________
3.__________________
單位法定代表人或負責人簽名：_________ (單位公章)
受委托人簽章：__________________
___年___月___日
工傷委托書 篇16
委托人：
身份證號：
被委托單位：
被委托單位經辦人員：
經辦人員身份證號：
委托事項：代為辦理
(受傷職工)
工傷認定相關事宜。委托權限：
1.代為提交有關材料；
2.代為簽收工傷認定文書及送達工傷認定文書給委托人。
委托人（按指�。�
被委托單位蓋章：
委托人電話：
委托單位經辦人員電話：
委托日期：
年 月 日
工傷委托書 篇17
_________勞動和社會保障局：
我單位職工_________于______年____月____日因___________________________ 發生事故，現委托_________(身份證號碼：__________________聯系電話：__________________送達地址：__________________ )前往貴局處理有關事宜，委托事項：
□ 事故報告；
□ 代表單位接受有關調查；
□ 申請工傷認定；
□ 簽收工傷認定相關文書；
單位法定代表人或負責人簽名：_________ (單位公章)
受委托人簽章：__________________
年 月 日
工傷委托書 篇18
委托人：____________
受托人（1）：____________，____________律師事務所律師
受托人（2）：____________，____________律師事務所律師
現委托上述受托人在一案中，作為我方的訴訟/仲裁/執行代理人。
代理人（1）的代理權限為以下第____________項。
代理人（2）的代理權限為以下第____________項。
1.一般訴訟/仲裁/執行代理。
2.特別授權，除一般訴訟/仲裁/執行代理外，還包括承認、放棄或變更訴訟/仲裁請求，提起管轄異議、提出回避申請，申請財產保全或證據保全，申請追加/變更當事人，和解及調解，提起反訴/反申請及上訴，代為申請執行。
3.代收執行款項及與案件有關的其他款項。
4.代為簽署、送達、簽收法律文書。
委托期限：自本委托書出具之日起，至前述委托事項辦結之日止。
委托人（/蓋章____________）
____________年____________月____________日
工傷委托書 篇19
勞動和社會保障局：
我單位職工_______于_______年____月____日因______________發生事故，現委托(身份證號碼：______________。聯系電話：______________。送達地地：______________)前往貴局處理有關事宜。
委托事項：
□申請工傷認定。
□簽收工傷認定相關文書。
□其他委托事項：____________
委托人：____________
日期：____________
工傷委托書 篇20
人力資源和社會保障局：
我單位職工于xx年x月x日因發生事故，現委托（身份證號碼：；聯系電話：；送達地址：）前往貴局處理有關事宜。
委托人：
日期：
工傷委托書 篇21
工傷事故報告怎么寫
工傷事故報告的作用對于很多出現工傷的人來說很重要，因為在具體的發展過程中工傷的鑒定需要報告，這樣才能夠更好的進行分析和鑒定，整體的鑒定結果才是會準確，這也充分說明了工傷事故報告的作用。在具體寫報告的時候就需要詳細的進行描述和說明，這樣整體的價值和實際的作用才是會更好。
勞動保障相關部門受理工傷申請后，所有的工傷證據就此落實，不產生新的問題。有專門的工傷事故申報表，格式是固定的。
內容要求：
一、發生事故的日期、時間、地點（崗位）；
二、證人；
三、當日救治醫院及轉院（指定醫院）的出院小結、手術記錄、檢查報告等。才能進行工傷認定。傷殘鑒定也須具備上述材料。
切記：你的住院情況。也就是通常說的復印病歷只能到醫院復印一次，不能復印第二次，因此，各項病歷、檢查記錄、出院小結、手術記錄須自己進行復印留底。不過，這些事情是由你所在的單位負責的，不需你去辦理。
一般是由你所在的部門負責人填寫《工傷報告》，然后由公司填寫由《勞動和社會保障局》制定的《市單位職工工傷認定申請表》交予區級勞動和社會保障局工傷認定部門進行工傷認定。然后再到市級《勞動和社會保障局》進行勞動能力鑒定，也就是傷殘鑒定。最后由公司代理申請工傷待遇。
工傷的申報程序
1、申報責任
部門負責人承擔本部門的工傷、安全事故的申報責任，因遲報、瞞報所致的事故責任增加部分由部門負責人承擔；有總裁特批的，按總裁批示執行。
2、申報范圍：
1）、在本部門所轄范圍內，本部門所管轄的員工發生的一切工傷、安全事故，不受時間限制。
2）、對公司已投保的員工的“人身意外傷害險和人身意外傷害醫療險”所涉及的范圍，包括員工上下班途中，因工作所致的傷害。
3、申報內容：
1）、事故（疾病）人的姓名、年齡；
2）、事故（疾病）人家屬聯系方式及電話、人；
3）、事故（疾病）人的到崗工作時間；
4）、事故前的具體服務部門及工作性質；
5）、事故發生時的具體崗位或具體位置；
6）、上崗前是否受過該項工作的安全知識培訓；
7）、是否有從事該項工作的國家承認的操作證；
8）、工傷的傷勢程度的初步估計；
9）、是否已住院、醫院名稱及地址。
4、受理部門及責任：
辦公室人力資源組是本辦法規定的受理部門，受理責任執行首問責任制，即辦公室人力資源組的任何一個人在首先接到工傷安全事故申報時，為第一責任受理人，必須立即進行登記、報告和施救組織；同時負責對保險公司報告并進行理賠。
報告對象是“安全消防生產小組”組長或副組長；
因推諉受理或受理后瞞報、緩報而導致的事故責任增加部分由第一責任受理人承擔；有總裁特批的，按總裁批示執行。
安全事故的分析與處理：
1、公司的“安全消防生產小組”負責每起工傷安全事故的原因分析，填制工傷安全事故分析報告表，并在事故出現后一個工作日內將分析報告表轉交給辦公室人力資源組予以執行。
2、分析報告必須由以下內容組成：
1）、事故當事人的姓名、年齡、服務部門、具體崗位和到崗時間；
2）、事故的具體經過；
3）、事故的原因分析；
4）、事故責任的初步認定及理由；
5）、小組的處理意見；
6）、事后的整改與預防措施。
工作事故醫療補償標準：
當確定為因工負傷后，公司安全消防小組將事故分為非本人不可抗因素所致與個人有一定操作失誤責任兩種情況，根據工傷的嚴重程度，對員工按分別以下標準給予補償：
�。ㄒ唬┦鹿史潜救瞬豢煽挂蛩厮�，或非本人過失所致：（類別傷情程度醫療期公司負擔的醫療費用工資及待遇）
輕傷
一般為皮外傷7天以內
承擔100%的治療費用及因治療而發生的交通費用。
享受100%的基本工資
7—30天享受80%的基本工資
30天以上享受60%的基本工資
重傷
一般為頭部、胸部重傷、骨折
1—2個月
承擔100%的治療、住院費用及因治療而發生的交通費用。
享受100%的'基本工資
2個月—6個月公司一次性支付一定的費用，享受80%的基本工資，痊愈后仍可到公司上班。
6個月以上公司一次性支付一定費用，享受60%的基本工資，解除勞動合同。
死亡
因搶救無效而死亡承擔相應的搶救費用，并參照有關工傷規定一次性撫恤補償標準執行。
�。ǘ┦鹿室虮救诉^失或操作不符合操作規程所致：（類別傷情程度醫療期間公司負擔的醫療費用工資及待遇）
注：公司負擔的醫療費用是指由保險公司理賠之后的差余額部分的工傷醫療費用。
工傷醫療費用的報銷：
1、申請報銷時必須準備以下資料準備：
1）、工傷事故當事人的身份證明；
2）、安全消防生產小組的事故分析報告；
3）、本部門出具的意外傷害事故報告；（如出外出差的的交通事故與安全事故還需出具交通部門或公安部門的報告。）
4）、縣級以上公立醫院或保險公司或公司認可的醫療機構出具的的醫療診斷證明；
5）、病歷；
6）、醫療、醫藥費原始單據；
7）、費用結算明細表；
2、報銷額度的規定：
本規定適用于公司支付部分
1）、安全消防生產小組的事故分析報告判定為公司或設備所致的工傷事故，公司將全額支付剩余部分；
2）、安全消防生產小組的事故分析報告判定為公司和事故當事人雙方對工傷事故均有責任的，公司按應承擔的責任比例予以支付剩余部分；有總裁特批的，按總裁批示執行；
3）、安全消防生產小組的事故分析報告判定為事故當事人自己所致的工傷事故，公司原則上不予支付，剩余部分由事故當事人自行承擔；有總裁特批的，按總裁批示執行。
4）、當確定為因本人粗心疏忽等其它主觀因素所致的工傷事故，公司只承擔相關治療、住院、交通、搶救等費用在保險理賠后的余額的20—70%，對由當事人造成的他人傷害由其自行承擔相關責任。
5）、如因員工本人違反安全操作規程，或不服從上級的工作安排等原因而發生工傷事故，并且給公司造成了損失的，公司不承擔責任，同時根據當事人行為造成的對公司利益的損害程度，對其進行行政和經濟處罰。
6）、工傷爭議：當因判斷是否為工傷事故而出現爭議，并在公司內部進行協調后無效時，當事人在事故發生后30日內可向勞動部門的勞動爭議仲裁機構申請勞動仲裁，仍不服從勞動爭議仲裁判定的，可向法院提請訴訟。
工傷委托書 篇22
本人，于在工作中受傷，因身體原因，行動不便，現委托前往貴局申報工傷、申請勞動能力鑒定等事宜，請貴局予以方便、支持。
受委托人姓名：_______ 性別：_______
聯系電話：_______
工作單位及職務：_______
經常居住地：_______
委托權限：_______ 申報工傷認定、領取工傷結論書等。
委托人：_______
日期：_______
工傷委托書 篇23
申請人：姓名______性別___出生年月________
身份證(其他有效證件)號碼________________
工作單位_________________________
住所___________________________
郵政編碼________電話_______________
[(法人或者其他組織)名稱_________________
住所___________________________
郵政編碼________電話_______________
法定代表人或者主要負責人姓名______職務______ ]
委托代理人：姓名______電話_____________
被申請人：名稱______________________
行政復議請求：_________________________________________________。
事實和理由：_________________________________________________________________________________________。
______________(行政復議機關)
年 月 日